Про затвердження форм документів, які використовуються державними інспекціями сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі при здійсненні державного нагляду (контролю) в частині експлуатації та технічного стану машин

Чинний Наказ

Номер: 504
Прийняття: 16.07.2009
Видавники: Міністерство аграрної політики України

МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

Н А К А З

16.07.2009 N 504

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 31 серпня 2009 р. за N 811/16827

Про затвердження форм документів, які використовуються державними інспекціями сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі при здійсненні державного нагляду (контролю) в частині експлуатації та технічного стану машин

{ Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

Відповідно до Закону України "Про дорожній рух" ( 3353-12 ), постанов Кабінету Міністрів України від 28.04.2009 N 403 ( 403-2009-п ) "Про затвердження Порядку проведення державного технічного огляду тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів", від 08.07.2009 N 694 ( 694-2009-п ) "Про затвердження Порядку відомчої реєстрації та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів", наказу Міністерства аграрної політики України від 08.05.2007 N 311 ( z0578-07 ) "Про затвердження Порядку забезпечення бланками довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин і номерними знаками "Транзит" суб'єктів господарювання, діяльність яких пов'язана з реалізацією машин, що підлягають реєстрації та обліку в інспекціях державного технічного нагляду обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 04.06.2007 за N 578/13845, Н А К А З У Ю:

1. Затвердити такі, що додаються:

форму заяви юридичної особи;

форму заяви юридичної особи (для двох і більше машин);

форми печатки та штампів для державних інспекцій сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі; { Абзац четвертий пункту 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

форму заяви фізичної особи;

форму заяви  фізичної  особи  для  внесення  в   реєстраційні
документи машини запису "Має право керувати _____________";
     форму направлення на присвоєння ідентифікаційного номера;

форму акта про присвоєння ідентифікаційного номера;

форму акта огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини); { Абзац дев'ятий пункту 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }

форму книги реєстрації машин юридичних осіб;

форму книги реєстрації машин фізичних осіб;

форму книги тимчасової реєстрації машин;

форму книги видачі номерних знаків "Транзит";

форму довідки про належність вузлів і агрегатів, що вивільнені після вибракування (переобладнання) машини;

форму акта про зняття з обліку машин, які зареєстровані;

{ Абзац шістнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Абзац сімнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Абзац вісімнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Абзац дев'ятнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Абзац двадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Абзац двадцять перший пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Абзац двадцять другий пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

форму висновку щодо технічного стану проданих або відремонтованих машин (виявлення причин відмови);

форму заяви для отримання посвідчення тракториста-машиніста, складання теоретичного і практичного іспитів для отримання права на керування тракторами, в тому числі саморобними, самохідними сільськогосподарськими, меліоративними і дорожньо-будівельними машинами; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }

форму акта огляду машини; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }

форму подання підприємства чи навчального закладу; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }

форму акта перевірки технічного стану машини ( zb135-12 ); { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

форму акта перевірки закладу з підготовки, перепідготовки і підвищення кваліфікації трактористів-машиністів; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

форму акта заборони експлуатації машин. { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

2. Директору Департаменту інженерно-технічного забезпечення Даценку М.С. забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства аграрної політики України від 11.06.2004 N 221 ( z0772-04, za772-04 ) "Про затвердження Правил державної реєстрації та обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 23.06.2004 за N 772/9371 (із змінами).

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шевченка О.О.

В.о. Міністра                                           Ю.Я.Лузан

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державної податкової
 адміністрації України                                   С.В.Буряк

Т.в.о. Міністра
 внутрішніх справ України                                М.М.Клюєв

В.о. Голови Державного комітету	
 України з питань регуляторної
 політики та підприємництва                                 А.Гота

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 13.06.2012 N 347) ( z1135-12 )

Державному інспектору

____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                      ____________________________
                                              інспектора)

__________________________________________________________________
                  (найменування юридичної особи)

Код згідно з ЄДРПОУ  __________________ E-mail: _________________

Місцезнаходження
 юридичної особи   _______________________________________________

Місцезнаходження
 стоянки           _______________________________________________

Телефон           _______________________________________________

ЗАЯВА

Просимо _______________________________________________________
              (зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
__________________________________________________________________
            видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
__________________________________________________________________
     видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)

1. Найменування машини __________________________________________
 2. Марка і модель _______________________________________________
 3. Рік випуску __________________________________________________
 4. Заводський N _________________________________________________
 5. Двигун N _____________________________________________________
 6. Шасі N _______________________________________________________
 7. Марка двигуна ________________________________________________
 8. Об'єм двигуна ___________ куб.см
 9. Потужність двигуна ______
 10. Маса машини ____________ кг
 11. Завод-виробник ______________________________________________
 12. Країна-виробник _____________________________________________

До заяви додаємо такі документи:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 5. ______________________________________________________________
 6. ______________________________________________________________
 7. ______________________________________________________________
 8. ______________________________________________________________

Оформлення машини доручається провести ______________________
                                               (П.І.Б., посада)
______________________________      ____________      ____________
                                      (підпис)         (телефон)

Паспорт: серія _____ N ___________, виданий ____________ року
_____________________________
       (ким виданий)

Послуги надати  з  виїздом  інспектора  за  місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________

М.П.                       Керівник            __________________
                                                (підпис, прізвище)

Дата ____________________  Головний бухгалтер  __________________
      (дата подання заяви)                      (підпис, прізвище)

Службові відмітки:

1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного(их) знака(ів) замість втраченого(их) тощо) видано:

реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________.
     2. Номерний   знак   "Транзит":  серія  ___  N  _____________
здано/видано.

3. При знятті з обліку: номерний(і) знак(и): серія ___ N ____ здано / не здано (втрачено).

Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________

Державний інспектор _____________________________________________
                                    (підпис, прізвище)

{ Форма в редакції Наказів Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011, N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 13.06.2012 N 347)

Державному інспектору

____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                               інспектора)

__________________________________________________________________
                  (найменування юридичної особи)

Код згідно з ЄДРПОУ  __________________ E-mail: _________________

Місцезнаходження
 юридичної особи   _______________________________________________

Місцезнаходження
 стоянки           _______________________________________________

Телефон           _______________________________________________

ЗАЯВА

Просимо _______________________________________________________
              (зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
__________________________________________________________________
            видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
__________________________________________________________________
     видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)

такі машини:

---------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Марка |  Рік  |    Номери    |Державний|Свідоцтво |
|з/п|   машини   |  та  |випуску|  агрегатів,  | номерний|   про    |
|   |            |модель|       |    марка,    |   знак  |реєстрацію|
|   |            |машини|       |    об'єм,    |         |  машини  |
|   |            |      |       |  потужність  |         |          |
|   |            |      |       |   двигуна,   |         |          |
|   |            |      |       | маса машини  |         |          |
|   |            |      |       |     (кг)     |         |          |
|---+------------+------+-------+--------------+---------+----------|
| 1 |     2      |  3   |   4   |    5     | 6 |    7    |    8     |
|---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------|
| 1 |            |      |       |заводський|   |         |          |
|   |            |      |       |номер     |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |номер     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |номер шасі|   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |марка     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |об'єм     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |потужність|   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |маса      |   |         |          |
|   |            |      |       |машини    |   |         |          |
|---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------|
| 2 |            |      |       |заводський|   |         |          |
|   |            |      |       |номер     |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |номер     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |номер шасі|   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |марка     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |об'єм     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |потужність|   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |маса      |   |         |          |
|   |            |      |       |машини    |   |         |          |
|---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------|
| 3 |            |      |       |заводський|   |         |          |
|   |            |      |       |номер     |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |номер     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |номер шасі|   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |марка     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |об'єм     |   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |потужність|   |         |          |
|   |            |      |       |двигуна   |   |         |          |
|   |            |      |       |----------+---|         |          |
|   |            |      |       |маса      |   |         |          |
|   |            |      |       |машини    |   |         |          |
---------------------------------------------------------------------

Зворотний бік

До заяви додаємо такі документи:

1. __________________________________________________________
     2. __________________________________________________________
     3. __________________________________________________________
     4. __________________________________________________________
     5. __________________________________________________________
     6. __________________________________________________________
     7. __________________________________________________________
     8. __________________________________________________________
     9. __________________________________________________________

Оформлення машини доручається провести ______________________
                                                   (П.І.Б.)
______________________________      ____________      ____________
                                      (підпис)         (телефон)

Паспорт: серія _____ N _________, виданий __________ року
__________________________________________________________________

Послуги надати  з  виїздом  інспектора  за  місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________

М.П.                       Керівник            __________________
                                                (підпис, прізвище)

Дата ____________________  Головний бухгалтер  __________________
      (дата подання заяви)                      (підпис, прізвище)

Службові відмітки:

реєстраційний номер: серія ____ N ______________;
     свідоцтво про  реєстрацію  машини  (талон  тимчасового обліку
машини): серія ____ N ______________.
     2. Номерний   знак   "Транзит":  серія  ____  N  ____________
здано/видано.
     3. При  знятті  з  обліку:  номерний(і)  знак(и):  серія ____
N ____________ здано / не здано (втрачено).

Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________

Державний інспектор _____________________________________________
                                    (підпис, прізвище)

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90) ( z0493-11 )

ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИ для державних інспекцій сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі

{ Назва форми із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

1. Печатка державного інспектора (діаметр 30 мм).

Написи:
зовнішнє  коло  - назва територіального органу Державної інспекції
сільського  господарства  України;  {  Абзац  третій  пункту  1 із
змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики
та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Абзац четвертий пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

центр   поділений   на  два  сектори:  у  верхньому  -  зображення
Державного Герба України, у нижньому - зображення трактора;
під  зображенням  трактора  -  номер  печатки  арабськими цифрами.
{  Абзац  п'ятий  пункту  1 із змінами, внесеними згідно з Наказом
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }

2. Штамп зняття з обліку машини у зв'язку із списанням (60х22 мм)

------------------------------------------
            |  Знято з обліку в зв'язку із списанням |
            | код регіону ___ код району (міста) ___ |
            | Державний номерний знак ______________ |
            | Свідоцтво про реєстрацію машини ______ |
            |       "__" __________ 20__ року        |
            ------------------------------------------

3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60х22 мм)

------------------------------------------
            |      Знято з обліку для реалізації     |
            | код регіону ___ код району (міста) ___ |
            |     Видано номерний знак "Транзит"     |
            | ______________________________________ |
            | "__" __________ 20__ року   __________ |
            |                              (підпис)  |
            ------------------------------------------

{ Пункт 4 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

Державному інспектору

____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                      ____________________________
                                              інспектора)

громадянина(ки)

___________________________,
                                               (П.І.Б.)

дата народження ____________
                                      місце проживання ___________
                                      ____________________________
                                      Паспорт ___________________,
                                      виданий ______________ року
                                      Реєстраційний номер
                                      облікової картки платника
                                      податків або серія та номер
                                      паспорта (для фізичних осіб,
                                      які через свої релігійні
                                      переконання відмовляються
                                      від прийняття реєстраційного
                                      номера облікової картки
                                      платника податків та
                                      офіційно повідомили про це
                                      відповідний орган державної
                                      податкової служби і мають
                                      відмітку у паспорті)
                                      ____________________________
                                      Місце роботи _______________
                                      Телефон ____________________

ЗАЯВА

Прошу _________________________________________________________
              (зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
__________________________________________________________________
            видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
__________________________________________________________________
     видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)

1. Найменування машини __________________________________________
 2. Марка і модель _______________________________________________
 3. Рік випуску __________________________________________________
 4. Заводський N _________________________________________________
 5. Двигун N _____________________________________________________
 6. Шасі N _______________________________________________________
 7. Марка двигуна ________________________________________________
 8. Об'єм двигуна ___________ куб.см
 9. Потужність двигуна ______
 10. Маса машини ____________ кг
 11. Завод-виробник ______________________________________________
 12. Країна-виробник _____________________________________________

До заяви додаємо такі документи:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 5. ______________________________________________________________
 6. ______________________________________________________________
 7. ______________________________________________________________
 8. ______________________________________________________________
 9. ______________________________________________________________

Послуги надати  з  виїздом  інспектора  за  місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________

_________________________      __________________________________
   (дата подання заяви)                  (підпис, прізвище)

Службові відмітки:

реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________.
     2. Номерний   знак   "Транзит":  серія  ___  N  _____________
здано/видано.

3. При знятті з обліку: номерний(і) знак(и): серія ___ N ____ здано / не здано (втрачено).

Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________

Державний інспектор _____________________________________________
                                    (підпис, прізвище)

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

Державному інспектору

____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                      ____________________________
                                              інспектора)

громадянина(ки)

___________________________,
                                               (П.І.Б.)

дата народження ____________
                                      місце проживання ___________
                                      ____________________________
                                      Паспорт ___________________,
                                      виданий ______________ року
                                      Реєстраційний номер
                                      облікової картки платника
                                      податків або серія та номер
                                      паспорта (для фізичних осіб,
                                      які через свої релігійні
                                      переконання відмовляються
                                      від прийняття реєстраційного
                                      номера облікової картки
                                      платника податків та
                                      офіційно повідомили про це
                                      відповідний орган державної
                                      податкової служби і мають
                                      відмітку у паспорті)
                                      ____________________________
                                      Місце роботи _______________
                                      Телефон ____________________

ЗАЯВА

Прошу Вас внести у графу "Особливі відмітки" реєстраційних документів належної мені машини

1. Найменування машини __________________________________________
 2. Марка і модель _______________________________________________
 3. Рік випуску __________________________________________________
 4. Заводський N _________________________________________________
 5. Двигун N _____________________________________________________
 6. Шасі N _______________________________________________________

запис такого змісту: "Має право керувати _________________________
                                           (прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
                       (прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________"
                       (прізвище, ініціали)

_________________      _______________      _____________________
      (дата)                (підпис)          (прізвище, ініціали)

{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

НАПРАВЛЕННЯ N _______ на присвоєння ідентифікаційного номера

Видане ______________________________________________________
         (найменування організації та прізвище, ініціали керівника
                          або прізвище, ім'я,

_________________________________________________________________
          по батькові фізичної особи - власника машини)

Адреса ______________________________________________________
                    (місце проживання фізичної особи
                 або місцезнаходження юридичної особи)

_________________________________________________________________
 Найменування машини _____________________________________________
 Марка, модель ___________________________________________________
 Рік випуску _____________________________________________________
 Заводський номер ________________________________________________
 Двигун (модель) _________________________________________________
 Двигун номер ____________________________________________________
 Номер шасі (рами) _______________________________________________

Направляється для  присвоєння  ідентифікаційного   номера   з
встановленням   ідентифікаційно-реєстраційної   таблички  з  кодом
регіону та нанесенням відповідного тавра на ______________________
__________________________________________________________________
             (двигун, шасі, кузов (заводський номер),
   назва навісного та причіпного с.-г. обладнання та інвентарю)

"__" ____________ 20__ року

Державний інспектор  ____________   _________________________
                            (підпис)             (П.І.Б.)

М.П.

{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖУЮ
                                      Керівник юридичної особи
 Штамп юридичної особи                ____________________________

М.П.

"__" _____________ 20__ року

"___" ____________ 20__ року

АКТ N __________
             про присвоєння ідентифікаційного номера

Комісія у складі ____________________________________________
 ________________________________________________________________,
 призначена наказом N ________ від ____________, провела перевірку
 пред'явленого __________________________________ на відповідність
              (назва агрегату, тракторного засобу,
          сільськогосподарського обладнання, інвентарю)

направленню інспекції від ______________ N ______________________
                            (дата видачі     (номер направлення)
                            направлення)

в ________________________ районі _______________________ регіону
    (район, у якому видане         (регіон, у якому видане
        направлення)                     направлення)

і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________
 _________________________________________________________________
               (назва агрегату, тракторного засобу,
          сільськогосподарського обладнання, інвентарю)

_____________________________________________ наданим документам.
          (відповідає, не відповідає)

Присвоєний ідентифікаційний номер ________-_________________.
                                       (код     (ідентифікаційний
                                       регіону)        номер)

Обліково-реєстраційна табличка   з  ідентифікаційним  номером
 закріплена заклепками, протаврована _____________________________
                                          (тавро, закріплене
                                             за регіоном)

на ______________________________________________________________
                         (місце закріплення)

і продубльована виштампуваними номерами _________________________
                                            (кількість дублюючих
                                              номерів словами)

_________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)

_________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)

_________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)

_________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)

(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерів на звороті з обов'язковим підписом власника)

Акт  складено  у  двох  примірниках,  один  з  яких надається
 власнику для пред'явлення в інспекцію __________________ регіону,
 а другий зберігається в уповноваженої особи.

Оригінал акта отримав ______________________ ________ _______
                          (найменування юридичної (підпис)  (дата)
                        особи або П.І.Б. фізичної
                         особи - власника машини)

Зразок тавра на табличці відповідає тавру на заклепках її кріплення.

Підписи голови та членів комісії:

/__________________________/  /________/  /_____________________/
   (голова комісії, посада)     (підпис)    (прізвище, ініціали)

/__________________________/  /________/  /_____________________/
     (відповідальна особа       (підпис)    (прізвище, ініціали)
         підприємства)

/__________________________/  /________/  /_____________________/
    (член комісії, посада)      (підпис)    (прізвище, ініціали)

/__________________________/  /________/  /_____________________/
    (член комісії, посада)      (підпис)    (прізвище, ініціали)

{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

АКТ огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)

за заявою від "___" __________ 20__ року N ____

Мною, державним інспектором

_________________________________________________________________
                     (найменування інспекції)

________________________________________________________________,
                 (прізвище, ініціали інспектора)

в присутності ___________________________________________________
                       (прізвище, ініціали власника машини
                              або його представника)

проведено огляд:

Найменування машини _____________________________________________
 Марка та модель машини __________________________________________
 Рік випуску _____________________________________________________
 Заводський номер ________________________________________________
 Номер двигуна ___________________________________________________
 Номер шасі ______________________________________________________
 Марка та модель двигуна _________________________________________
 Об'єм двигуна ___________________________________________________
 Маса машини _____________________________________________________
 Підприємство-виробник машини ____________________________________
 Країна-виробник машини __________________________________________
 Реєстраційний документ __________________________________________
 Номерний знак ___________________________________________________
 Власник _________________________________________________________
 Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
 Місце проведення огляду _________________________________________

ВИСНОВОК:

_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

Державний інспектор        ____________  ________________________
                              (підпис)      (прізвище, ініціали)

М.П.

Власник машини
 або його представник       ____________  ________________________
                              (підпис)      (прізвище, ініціали)

"__" __________ 20__ року

Акт дійсний протягом 10 діб!

У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:

у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);

у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");

у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";

у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі;

у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі;

у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");

у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;

у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);

у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);

у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);

у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);

у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду або в державній інспекції сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі);

у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду або в державній інспекції сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі машини або номерний знак "Транзит";

у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;

у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;

у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;

у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504

КНИГА реєстрації машин юридичних осіб

------------------------------------------------------------------
| N  |Найменування |  Марка та  |        Дані про машину         |
|з/п |   машини    |   модель   |--------------------------------|
|    |             |   машини   |  рік  |заводський| номер |номер|
|    |             |            |випуску|  номер   |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
|  1 |      2      |      3     |   4   |    5     |   6   |  7  |
------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
|  Власник  | Видано свідоцтво |  Видано номерний |  Підпис |Особливі|
|  та його  |  про реєстрацію  |       знак       |   про   |відмітки|
|  місце-   |      машини      |                  |одержання|        |
|знаходження|------------------+------------------|         |        |
|           | дата |серія|номер| дата |серія|номер|         |        |
|           |видачі|     |     |видачі|     |     |         |        |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
|     8     |  9   |  10 |  11 |  12  |  13 |  14 |    15   |   16   |
----------------------------------------------------------------------

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504

КНИГА реєстрації машин фізичних осіб

------------------------------------------------------------------
| N  |Найменування |  Марка та  |        Дані про машину         |
|з/п |   машини    |   модель   |--------------------------------|
|    |             |   машини   |  рік  |заводський| номер |номер|
|    |             |            |випуску|  номер   |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
|  1 |      2      |      3     |   4   |    5     |   6   |  7  |
------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
|  Власник  | Видано свідоцтво |  Видано номерний |  Підпис |Особливі|
|  та його  |  про реєстрацію  |       знак       |   про   |відмітки|
|  місце    |      машини      |                  |одержання|        |
|проживання |------------------+------------------|         |        |
|(перебува- | дата |серія|номер| дата |серія|номер|         |        |
|    ння)   |видачі|     |     |видачі|     |     |         |        |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
|     8     |  9   |  10 |  11 |  12  |  13 |  14 |    15   |   16   |
----------------------------------------------------------------------

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504

КНИГА тимчасової реєстрації машин

------------------------------------------------------------------
| N  |Найменування |  Марка та  |        Дані про машину         |
|з/п |   машини    |   модель   |--------------------------------|
|    |             |   машини   |  рік  |заводський| номер |номер|
|    |             |            |випуску|  номер   |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
|  1 |      2      |      3     |   4   |    5     |   6   |  7  |
------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------
|   Найменування  |   Видано талон   |  Видано номерний |  Підпис |Особливі|
|  юридичної особи|    тимчасового   |       знак       |   про   |відмітки|
|      та її      |  обліку машини   |                  |одержання|        |
|місцезнаходження,|------------------+------------------|         |        |
|    прізвище,    | дата |серія|номер| дата |серія|номер|         |        |
|ініціали фізичної|видачі|     |     |видачі|     |     |         |        |
|особи та її місце|      |     |     |      |     |     |         |        |
|   проживання    |      |     |     |      |     |     |         |        |
|  (перебування)  |      |     |     |      |     |     |         |        |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
|        8        |  9   |  10 |  11 |  12  |  13 |  14 |    15   |   16   |
----------------------------------------------------------------------------

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504

КНИГА видачі номерних знаків "Транзит"

------------------------------------------------------------------
| N  |Найменування |  Марка та  |        Дані про машину         |
|з/п |   машини    |   модель   |--------------------------------|
|    |             |   машини   |  рік  |заводський| номер |номер|
|    |             |            |випуску|  номер   |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
|  1 |      2      |      3     |   4   |    5     |   6   |  7  |
------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------
|   Найменування  |   Свідоцтво про  |  Видано номерний |  Підпис |Особливі|
|  юридичної особи|    реєстрацію    |       знак       |   про   |відмітки|
|      та її      |      машини      |    "Транзит"     |одержання|        |
|місцезнаходження,|------------------+------------------|         |        |
|    прізвище,    | дата |серія|номер| дата |серія|номер|         |        |
|ініціали фізичної|видачі|     |     |видачі|     |     |         |        |
|особи та її місце|      |     |     |      |     |     |         |        |
|   проживання    |      |     |     |      |     |     |         |        |
|  (перебування)  |      |     |     |      |     |     |         |        |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
|        8        |  9   |  10 |  11 |  12  |  13 |  14 |    15   |   16   |
----------------------------------------------------------------------------

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504

ДОВІДКА про належність вузлів і агрегатів, що вивільнені після вибракування (переобладнання) машини

від "___" ____________ 20__ року                   N ________

Видана ______________________________________________________
              (найменування організації та її місцезнаходження,

__________________________________________________________________
               прізвище, ім'я, по батькові власника
             та місце його проживання (перебування))

про те, що

1. ____________________________________________ N ___________
           (найменування, марка вузла, агрегату)

2. ____________________________________________ N ___________
     3. ____________________________________________ N ___________
     4. ____________________________________________ N ___________

дійсно демонтовано ____________ з ______________________________,
                       (дата)          (найменування, марка,
                                          модель машини)

____ ____________ 20__ року випуску, заводський номер ___________,
яка перебувала на обліку в _______________________________________
_____________________ з _____ р. до _____ р. (державний   номерний
(найменування інспекції)

знак __________, свідоцтво про реєстрацію машини N _____________).

Причина демонтажу ___________________________________________
__________________________________________________________________

Державний інспектор
 ________________________  ____________  _______________________
 (найменування інспекції)    (підпис)      (прізвище, ініціали)

{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

Погоджую:                            Затверджую:
 Начальник (заступник начальника)     Начальник державної
 територіального органу               інспекції сільського
 Державної податкової служби          господарства _______________
 ___________________________           ___________________________
 ___________________________           _____________ /___________/
 _____________ /___________/

АКТ про зняття з обліку машин, які зареєстровані

__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, прізвище, ініціали фізичної особи)
__________________________________________________________________
     (місцезнаходження юридичної особи та реєстраційний номер
__________________________________________________________________
               облікової картки платника податків,
__________________________________________________________________
      місце проживання фізичної особи та реєстраційний номер
      облікової картки платника податків або серія та номер
      паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні
  переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
    облікової картки платника податків та офіційно повідомили
       про це відповідний орган державної податкової служби
                   і мають відмітку у паспорті)
__________________________________________________________________
                   Список знятих з обліку машин

------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Марка |  Рік  |Заводський|Державний|   Дата   |Не подається|
|з/п|   машини   |  та  |випуску|  номер   |номерний |реєстрації|     на     |
|   |            |модель|       |          |  знак   |          |обов'язковий|
|   |            |машини|       |          |         |          | технічний  |
|   |            |      |       |          |         |          |  контроль  |
|   |            |      |       |          |         |          |з ____ року |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
|   |            |      |       |          |         |          |            |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
|   |            |      |       |          |         |          |            |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
|   |            |      |       |          |         |          |            |
------------------------------------------------------------------------------

Підстава для зняття з обліку машин
 1. __________________________________________________________
 2. __________________________________________________________
 3. __________________________________________________________

Вищенаведені машини вилучаються з числа машин, що підлягають щорічному обов'язковому технічному контролю.

Державний інспектор      ______________     _____________________
                             (підпис)         (прізвище, ініціали)

{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

{ Форму Акта державного технічного огляду машин юридичної особи виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Форму Акта державного технічного огляду машин фізичних осіб виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Форму Акта державного технічного огляду машини (для однієї машини) виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Форму Талона про проходження державного технічного огляду машини ( za811-09, za493-11 ) виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Форму Інформації про проходження (непроходження) державного технічного огляду колісних тракторів, які зареєстровані в інспекції Держтехнагляду виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Форму Заяви суб'єкта господарювання голові уповноваженої комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

{ Форму Заяви суб'єкта господарювання начальнику Державної інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504

ВИСНОВОК щодо технічного стану проданих або відремонтованих машин (виявлення причин відмови)

"__" __________ 20__ року                         N _______

__________________________________________________________________
                    (адреса, де складено акт)
__________________________________________________________________

Комісією   у   складі:   представника   Державної   інспекції
сільського  господарства  України  (державної інспекції сільського
господарства  в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві
та Севастополі) __________________________________________________
_________________________________________________________________,
                   (посада, прізвище, ініціали)

представника продавця машини/послуг з ремонту ___________________
_________________________________________________________________,
                   (посада, прізвище, ініціали)

що діє на підставі доручення ___________________________________,
                                      (за чиїм дорученням
                                       і номер документа)

і представника покупця _________________________________________,
                              (посада, прізвище, ініціали)

що діє на підставі доручення ___________________________________,
                                      (за чиїм дорученням
                                       і номер документа)

складено цей висновок ___________________________________________
                           (найменування, марка, модель машини)

Виробник _______________________, заводський номер ______________
 номер двигуна___________________, номер шасі ___________________,
 номер паливного насоса _______, дата виготовлення/ремонту ______,
 проданого __________________________, ___________________________
               (назва продавця)             (дата, N договору)

Під час ознайомлення з документацією виявлено: ______________
                                                    (найменування
                                                       машини)

введено в експлуатацію ________________,
                             (дата)

відпрацьовано після   введення  в  експлуатацію  __________ днів,
 ________ мотогодин, відмітки у паспорті про проведення  ДТО_____,
 посвідчення тракториста-машиніста _______________________________
 _________________________________________________________________
              (вказати, чи є посвідчення і його дані)

Під час перевірки встановлено:

1. ______________________________ відмовили _____________________
    (найменування вузла, агрегату)            (деталі, що вийшли
                                                   з ладу)

1.1. Характер відмови ___________________________________________
                                 (зламане, зношене тощо)

1.2. Причина відмови ____________________________________________
                              (конструктивний, виробничий,
                             експлуатаційний недоліки тощо)

1.3. Порушення правил експлуатації ______________________________
__________________________________________________________________
         (конкретні пункти Правил технічної експлуатації,
          які були порушені й могли призвести до відмови
                         вказаного вузла)

1.4. З чиєї вини ________________________________________________
                               (виробника чи покупця)

1.5. Відновлення працездатності ___________________________ можна
                                   (назвати вузол, агрегат)

виконати _________________________________________________________
              (найменування юридичної особи чи силами покупця)

1.6. Для відновлення працездатності ___________________ необхідно
                                      (вузол, агрегат)

замінити _____________________________________
                 (вказати, які деталі)

1.7. Продавець повинен забезпечити поставку _____________________
                                              (які деталі і кому
__________________________________________________________________
                            поставити)

1.8. Попередня    вартість    витрат   на   відновлення   складає
_________________ гривень.

1.9. Витрати на відновлення віднести за рахунок _________________
__________________________________________________________________
      (особа, за чий рахунок повинна відновлюватися машина)

Підписи:  ________________  _____________________________________
               (підпис)          (посада, прізвище, ініціали)

________________  _____________________________________
               (підпис)          (посада, прізвище, ініціали)

________________  _____________________________________
               (підпис)          (посада, прізвище, ініціали)

Пункти 1.1-1.8 цього акта повторюються залежно від кількості вузлів (агрегатів), що вийшли з ладу. За кожним з них визначають характер, причини відмови та з чиєї вини.

Директор Департаменту
 інженерно-технічного
 забезпечення                                          М.С.Даценко

Державному інспектору

____________________________
                                        (найменування інспекції)

____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                              інспектора)

громадянина(ки) ___________,
                                                        (П.І.Б.)

____________________________
                                      дата народження ____________
                                      місце проживання
                                      (місцезнаходження) _________
                                      ____________________________
                                      Місце роботи _______________
                                      Посада _____________________
                                      Паспорт ___________________,
                                      виданий _______________ року
                                      ____________________________
                                      Телефон ____________________
                                      Реєстраційний номер
                                      облікової картки платника
                                      податків ___________________

ЗАЯВА

Прошу _______________________________________________________
            (видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити,
        видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)

_________________________________________________________________

До заяви додаю документи:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 5. ______________________________________________________________
 6. ______________________________________________________________
 7. ______________________________________________________________

______________________________
                                       (дата, особистий підпис)

Службові відмітки: __________________________________________
     Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________
 серія _____ N ________, __________________
                               (дата)

Державний інспектор   ____________________
                                               (особистий підпис)

Директор Департаменту
 інженерно-технічного забезпечення                       С.В.Лобас

{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }

АКТ
                          огляду машини
        за заявою від "___" ____________ 20__ року N ____

Мною, державним інспектором

_________________________________________________________________
                     (найменування інспекції)

________________________________________________________________,
                 (прізвище, ініціали інспектора)

в присутності ___________________________________________________
                       (прізвище, ініціали власника машини
                             або його представника)

проведено огляд:

Найменування машини _____________________________________________
 Марка та модель машини __________________________________________
 Рік випуску _____________________________________________________
 Заводський номер ________________________________________________
 Номер двигуна ___________________________________________________
 Номер шасі ______________________________________________________
 Марка та модель двигуна _________________________________________
 Об'єм двигуна ___________________________________________________
 Маса машини _____________________________________________________
 Підприємство - виробник машини __________________________________
 Країна - виробник машини ________________________________________
 Реєстраційний документ __________________________________________
 Номерний знак ___________________________________________________
 Власник _________________________________________________________
 Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
 Місце проведення огляду _________________________________________

ВИСНОВОК:

_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

Державний інспектор        __________  __________________________
                             (підпис)      (прізвище, ініціали)

М.П.

Власник машини
 або його представник       __________  __________________________
                             (підпис)      (прізвище, ініціали)

"__" _________ 20__ року