- Н А К А З
- Про внесення змін до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 N 504
- ЗАЯВА
- Службові відмітки:
- ЗАЯВА
- Службові відмітки:
- ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИ для інспекцій державного технічного нагляду
- ЗАЯВА
- Службові відмітки:
- НАПРАВЛЕННЯ N _______ на присвоєння ідентифікаційного номера
- Зразок тавра на табличці відповідає тавру на заклепках її кріплення.
- Підписи голови та членів комісії:
- АКТ огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)
- Мною, державним інспектором
- ВИСНОВОК:
- Акт дійсний протягом 10 діб!
- У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
- АКТ державного технічного огляду машини (для однієї машини)
- При огляді встановлено:
- ТАЛОН про проходження державного технічного огляду машини ( za493-11 )
- ОПИС талона про проходження державного технічного огляду машини
- ЗАЯВА
- Мною, державним інспектором
- ВИСНОВОК:
- Акт дійсний протягом 10 діб!
- У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
- ПОДАННЯ
Увійдіть, щоб зручно організувати та зберігати закони і судові рішення. Це безкоштовно.
Приєднуйтесь.
Зберігайте закони у приватних списках для швидкого доступу. Діліться публічними списками з іншими.
МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПРОДОВОЛЬСТВА УКРАЇНИ
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 20 квітня 2011 р. за N 493/19231Про внесення змін до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 N 504
Відповідно до пункту 14 Положення про порядок видачі посвідчень тракториста-машиніста, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02.04.94 N 217 ( 217-94-п ), пунктів 4, 24 Порядку відомчої реєстрації та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 08.07.2009 N 694 ( 694-2009-п ), та для оптимізації вирішення питань забезпечення інспекцій державного технічного нагляду Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій бланками суворого обліку Н А К А З У Ю:
1. Внести до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 N 504 ( z0811-09, za811-09 ) "Про затвердження форм документів, які використовуються інспекціями державного технічного нагляду Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при виконанні покладених на них завдань", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 31.08.2009 за N 811/16827, такі зміни:
1.1. У пункті 1 наказу ( z0811-09 ):
в абзаці дев'ятому слова "перереєстрація, заміна документів або зняття з обліку" замінити словами "перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)";
в абзаці шістнадцятому слова "юридичних осіб" замінити словами "юридичної особи";
доповнити абзацами такого змісту:
"форму заяви для отримання посвідчення тракториста-машиніста, складання теоретичного і практичного іспитів для отримання права на керування тракторами, в тому числі саморобними, самохідними сільськогосподарськими, меліоративними і дорожньо-будівельними машинами;
форму подання підприємства чи навчального закладу.".
1.2. Внести зміни до форми заяви юридичної особи, форми заяви юридичної особи (для двох і більше машин), форми печатки та штампів для інспекцій державного технічного нагляду, форми заяви фізичної особи, форми направлення на присвоєння ідентифікаційного номера, форми акта про присвоєння ідентифікаційного номера, форми акта огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація, заміна документів або зняття з обліку, форми акта державного технічного огляду машин юридичних осіб, форми акта державного технічного огляду машин фізичних осіб, форми акта державного технічного огляду машини (для однієї машини), форми талона про проходження державного технічного огляду машини ( z0811-09, za811-09 ), виклавши їх у новій редакції, що додаються.
2. Департаменту інженерно-технічного забезпечення (Лобас С.В.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра М.Д.Безуглий
ПОГОДЖЕНО:
Міністр
внутрішніх справ України А.В.Могильов
Голова ліквідаційної комісіїЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва Г.Яцишина
____________________________
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
Просимо _____________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
замість втраченого тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель __________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________
4. Заводський N __________________________________________
5. Двигун N __________________________________________
6. Шасі N __________________________________________
7. Марка двигуна _____ ____________________________________
8. Об'єм двигуна ___________________________________ куб.см
9. Маса машини _______________________________________ кг
10. Завод-виробник __________________________________________
11. Країна-виробник __________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________
(П.І.Б., посада)
_______________________ ______________ ________________________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія ___ N ______, виданий ____ року ______________
(ким виданий)
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ __________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________
(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер ______________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________
(підпис, прізвище)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
____________________________
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
Просимо _____________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
замість втраченого тощо)
такі машини:
------------------------------------------------------------------------------ | N |Найменування| Марка | Рік | Номери агрегатів, |Державний|Свідоцтво | |з/п| машини | та |випуску| марка двигуна, |номерний | про | | | |модель | | маса машини (кг) | знак |реєстрацію| | | |машини | | | | машини | |---+------------+-------+-------+----------------------+---------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| | 1 | | | |заводський номер| | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер шасі | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |марка двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |маса машини | | | | |---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| | 2 | | | |заводський номер| | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер шасі | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |марка двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |маса машини | | | | |---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| | 3 | | | |заводський номер| | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер шасі | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |марка двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |маса машини | | | | |---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| | 4 | | | |заводський номер| | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер шасі | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |марка двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |маса машини | | | | |---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| | 5 | | | |заводський номер| | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |номер шасі | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |марка двигуна | | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | | |маса машини | | | | ------------------------------------------------------------------------------
Зворотний бік
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________
(П.І.Б.)
_______________________ ______________ ________________________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія ___ N ________, виданий ____ року
_________________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ __________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________
(підпис, прізвище)
Дата ________________ Головний бухгалтер __________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________
(підпис, прізвище)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИ для інспекцій державного технічного нагляду
1. Печатка державного інспектора (діаметр 30 мм).
Написи:
зовнішнє коло - назва Ради міністрів Автономної Республіки Крим,
обласної (міської) державної адміністрації;
внутрішнє коло - "Інспекція державного технічного нагляду";
центр поділений на два сектори: у верхньому - зображення
Державного Герба України, у нижньому - зображення трактора;
під зображенням трактора - код регіону та код району (міста)
відповідно.
2. Штамп зняття з обліку машини у зв'язку із списанням (60х22 мм)
------------------------------------------
| Знято з обліку в зв'язку із списанням |
| код регіону ___ код району (міста) ___ |
| Державний номерний знак ______________ |
| Свідоцтво про реєстрацію машини ______ |
| "__" __________ 20__ року |
------------------------------------------
3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60х22 мм)
------------------------------------------
| Знято з обліку для реалізації |
| код регіону ___ код району (міста) ___ |
| Видано номерний знак "Транзит" |
| ______________________________________ |
| "__" __________ 20__ року __________ |
| (підпис) |
------------------------------------------
4. Штамп проведення державного технічного огляду машини (75х12 мм)
------------------------------------------
| Інспекція Держтехнагляду |
| код регіону ___ код району (міста) ___ |
| |
| Державний технічний огляд проведено |
------------------------------------------
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,
(П.І.Б.)
дата народження _________ р.
місце проживання ___________ ____________________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року ____________________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
Прошу _______________________________________________________ _________________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель __________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________
4. Заводський N __________________________________________
5. Двигун N __________________________________________
6. Шасі N __________________________________________
7. Марка двигуна ___________ _____________________________
8. Об'єм двигуна ___________________________________ куб.см
9. Маса машини _______________________________________ кг
10. Завод-виробник __________________________________________
11. Країна-виробник __________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ __________________________________________________________________
__________________________ ___________________________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________
(підпис, прізвище)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
НАПРАВЛЕННЯ N _______ на присвоєння ідентифікаційного номера
Видане ______________________________________________________
(найменування організації та прізвище, ініціали керівника
або прізвище, ім'я,
_________________________________________________________________
по батькові фізичної особи - власника машини)
Адреса ______________________________________________________
(місце проживання фізичної особи
або місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
Найменування машини _____________________________________________
Марка, модель ___________________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Двигун (модель) _________________________________________________
Двигун номер ____________________________________________________
Номер шасі (рами) _______________________________________________
Направляється для присвоєння ідентифікаційного номера з
встановленням ідентифікаційно-реєстраційної таблички з кодом
регіону та нанесенням відповідного тавра на ______________________ __________________________________________________________________
(двигун, шасі, кузов (заводський номер),
назва навісного та причіпного с.-г. обладнання та інвентарю)
"__" ____________ 20__ року
Державний інспектор ____________ _________________________
(підпис) (П.І.Б.)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник юридичної особи
Штамп юридичної особи ____________________________
"__" _____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року
АКТ N __________
про присвоєння ідентифікаційного номера
Комісія у складі ____________________________________________ ________________________________________________________________,
призначена наказом N ________ від ____________, провела перевірку
пред'явленого __________________________________ на відповідність
(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
направленню інспекції від ______________ N ______________________
(дата видачі (номер направлення)
направлення)
в ________________________ районі _______________________ регіону
(район, у якому видане (регіон, у якому видане
направлення) направлення)
і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________ _________________________________________________________________
(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
_____________________________________________ наданим документам.
(відповідає, не відповідає)
Присвоєний ідентифікаційний номер ______-___________________.
(код (ідентифікаційний
регіону) номер)
Обліково-реєстраційна табличка з ідентифікаційним номером
закріплена заклепками, протаврована _____________________________
(тавро, закріплене
за регіоном)
на ______________________________________________________________
(місце закріплення)
і продубльована виштампуваними номерами _________________________
(кількість дублюючих
номерів словами)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерів на звороті з обов'язковим підписом власника)
Акт складено у двох примірниках, один з яких надається
власнику для пред'явлення в інспекцію __________________ регіону,
а другий зберігається в уповноваженої особи.
Оригінал акта отримав _______________________ ________ ______
(найменування юридичної (підпис) (дата)
особи або П.І.Б. фізичної
особи - власника машини)
Зразок тавра на табличці відповідає тавру на заклепках її кріплення.
Підписи голови та членів комісії:
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(відповідальна особа (підпис) (прізвище, ініціали)
підприємства)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
АКТ огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)
за заявою від "___" __________ 20__ року N ____
_________________________________________________________________
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство-виробник машини ____________________________________
Країна-виробник машини __________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Державний інспектор ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" __________ 20__ року
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
АКТ
державного технічного огляду машин юридичної особи
від "__" __________ 20__ року N ________
Мною, державним інспектором ________________________________,
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
балансі у _______________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Місцезнаходження ________________________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
---------------------------------------------
|Коди і назви відповідності |
Перебуває на обліку машин: Подано на державний технічний |(невідповідності) вимогам: |
огляд машин: |01 - відповідає вимогам; |
усього - _________ усього - ____________ |02 - не відповідає вимогам |
у тому числі: у тому числі: |-------------------------------------------|
трактори - _________ трактори - ____________ |Коди і назви зовнішнього вигляду: |
спецмашини - _________ спецмашини - ____________ |01 - задовільний; |
комбайни - _________ комбайни - ____________ |02 - незадовільний |
причепи - _________ причепи - ____________ |-------------------------------------------|
інші механізми - _________ інші механізми - ____________ |Коди і назви комплектації засобами безпеки:|
|01 - укомплектовані; |
Не подано на державний |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; |
технічний огляд машин: ______ |03 - відсутня медична аптечка; |
|04 - відсутній знак аварійної зупинки |
|-------------------------------------------|
|Коди і назви відповідності облікових даних:|
|01 - відповідають; 02 - не відповідають |
|-------------------------------------------|
|Коди і назви наявності документів: |
|01 - наявні; 02 - відсутні |
|-------------------------------------------|
|Коди і назви висновків ДТО: |
|01 - справна; 02 - несправна |
---------------------------------------------
Подано на технічний огляд і встановлено:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N |Наймену-|Марка | Серія та |Номерний| Ідентифікаційні номери | Рік |Протокол| КОДИ | Серія та | |з/п| вання | та | номер | знак |------------------------|випуску| (N, |-------------------------------------------------------|номер талона| | |машини |модель|свідоцтва | |заводський| номер |номер| | дата) |відповід-|зовніш-|засобів|відповід-|наявності |висновку| про | | | |машини| про | | номер |двигуна|шасі | | | ності | нього |безпеки| ності |документів| про |проходження | | | | |реєстрацію| | | | | | | вимогам |вигляду| |облікових| |проход- | ДТО | | | | | машини | | | | | | | | | | даних | | ження | | | | | | | | | | | | | | | | | | ДТО | | |---+--------+------+----------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+--------+------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |---+--------+------+----------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+--------+------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од.
Юридичній особі необхідно зареєструвати (перереєструвати) в
інспекції ______________________ машин. Талони про проходження технічного огляду в кількості ____ од.
одержав представник власника ________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух" експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язкового чергового державного технічного огляду, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор ________ М.П. _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Керівник підприємства ________ М.П. _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
АКТ
державного технічного огляду машин фізичних осіб
від "__" __________ 20__ року N ________
Мною, державним інспектором ________________________________,
(найменування інспекції)
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали інспектора)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
обліку на території _____________________________________________
(сільська, селищна, міська рада)
Адреса проведення державного технічного огляду __________________
---------------------------------------------
|Коди і назви відповідності |
Перебуває на обліку машин: Подано на державний технічний |(невідповідності) вимогам: |
огляд машин: |01 - відповідає вимогам; |
усього - _________ усього - ____________ |02 - не відповідає вимогам |
у тому числі: у тому числі: |-------------------------------------------|
трактори - _________ трактори - ____________ |Коди і назви зовнішнього вигляду: |
спецмашини - _________ спецмашини - ____________ |01 - задовільний; |
комбайни - _________ комбайни - ____________ |02 - незадовільний |
причепи - _________ причепи - ____________ |-------------------------------------------|
інші механізми - _________ інші механізми - ____________ |Коди і назви комплектації засобами безпеки:|
|01 - укомплектовані; |
Не подано на державний |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; |
технічний огляд машин: ______ |03 - відсутня медична аптечка; |
|04 - відсутній знак аварійної зупинки |
|-------------------------------------------|
|Коди і назви відповідності облікових даних:|
|01 - відповідають; 02 - не відповідають |
|-------------------------------------------|
|Коди і назви наявності документів: |
|01 - наявні; 02 - відсутні |
|-------------------------------------------|
|Коди і назви висновків ДТО: |
|01 - справна; 02 - несправна |
---------------------------------------------
Подано на технічний огляд і встановлено:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N |Власник|Наймену-|Марка |Номерний| Ідентифікаційні номери | Рік |Протокол| КОДИ | Серія та | |з/п| | вання | та | знак |------------------------|випуску| (N, |----------------------------------------------------------|номер талона| | | | машини |модель| |заводський| номер |номер| | дата) |відповід-|зовніш-|засобів|відповід-|наявності | висновку | про | | | | |машини| | номер |двигуна|шасі | | | ності | нього |безпеки| ності |документів| про |проходження | | | | | | | | | | | | вимогам |вигляду| |облікових| |проходження| ДТО | | | | | | | | | | | | | | | даних | | ДТО | | |---+-------+--------+------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+-----------+------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |---+-------+--------+------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+-----------+------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од.
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух" експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор __________ М.П. _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
АКТ державного технічного огляду машини (для однієї машини)
від "__" _________ 20__ року N __________
Мною, державним інспектором _________________________________________________________________
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено державний технічний огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
Протокол перевірки технічного стану _____________________________
Технічний стан __________________________________________________
Зовнішній вигляд ________________________________________________
Наявність засобів безпеки (гасіння пожежі, медичної аптечки,
знака аварійної зупинки) ________________________________________
Відповідність облікових даних ___________________________________
Наявність документів ____________________________________________
ВИСНОВОК: _______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Серія та номер талона
про проходження ДТО _____________________________________________
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух" експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" ___________ 20__ року
У відповідні графи акта державного технічного огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо.
У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку машини;
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак машини;
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графу "Протокол перевірки технічного стану" вносяться номер і дата протоколу перевірки технічного стану машини, виданого уповноваженим суб'єктом господарювання;
у графу "Технічний стан" вноситься інформація з протоколу перевірки технічного стану про відповідність вимогам. Вказується: "Відповідає" або "Не відповідає";
у графі "Зовнішній вигляд" вказується: "Задовільний" або "Незадовільний".
у графу "Наявність засобів безпеки (гасіння пожежі, медичної аптечки, знака аварійної зупинки)" вноситься інформація про наявність у машині засобів гасіння пожежі, медичної аптечки, знака аварійної зупинки. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графу "Відповідність облікових даних" вноситься інформація про відповідність типу, марки (моделі), заводського номера і номера двигуна, державного номерного знака записам у реєстраційному документі. Вказується: "Відповідають", "Не відповідають" або "Не відповідає ____" - і вказується, за якими параметрами;
у графу "Наявність документів" вноситься інформація про наявність документів, необхідних для проведення державного технічного огляду. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графі "ВИСНОВОК:" вказується: "Справна" або "Несправна".
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09, za811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
ТАЛОН про проходження державного технічного огляду машини ( za493-11 )
ОПИС талона про проходження державного технічного огляду машини
1. Талон виготовляється друкарським способом, має облікову серію і номер, а також ступені захисту від фальсифікації і підроблень у вигляді тангерної сітки на зворотному боці.
2. Талони виготовляються розміром 105х75 мм із цупкого паперу. Загальний фон лицьового боку талона повинен відповідати кольору, визначеному для поточного року.
3. Колір загального фону талона виконується яскравою фарбою і повторюється з інтервалом у два роки (2011 р. - темно-голубий, 2012 р. - малиновий).
4. Фарба, що застосовується для нанесення фону, малюнків, написів та позначень, повинна бути стійкою до несприятливого атмосферного впливу та сонячного випромінювання.
5. Написи та реквізити бланка талона виконують українською мовою та арабськими цифрами.
6. Для кріплення талона на вітровому склі машини використовується прозора кишеня, яка з одного боку має самосклеювальну поверхню.
7. На лицьовому боці бланка талона наноситься:
зверху по всій ширині - біла смуга, обмежена знизу суцільною лінією і поділена вертикальними лініями на 12 рівних частин, у кожній із яких двома арабськими цифрами чорного кольору надруковані порядкові номери місяців року, починаючи з 01;
праворуч (у верхньому куті) - рамка білого кольору розміром 35х10 мм для написання номерного знака машини;
під рамкою - літера "Т" сірого кольору розміром 40х30 мм;
ліворуч (у верхньому куті) - стилізоване зображення трактора;
посередині - рік закінчення дії талона сірого кольору розміром 45х20 мм;
внизу по всій ширині - напис "ДЕРЖТЕХНАГЛЯД" чорного кольору.
8. На зворотному боці бланка талона передбачаються такі реквізити і поля для їх заповнення:
з лівого боку у верхній частині (у рамці) - серія ДА (Держтехнагляд і далі друга літера за алфавітом на кожний рік, що виключить можливість повторення) та номер талона;
поле для зазначення дати проведення державного технічного огляду;
поле для зазначення дати проведення чергового державного технічного огляду;
поле для підпису та штампа державного інспектора інспекції Держтехнагляду.
9. На зворотному боці талона по ширині розміщено знак Держтехнагляду, виконаний у півтоні кольором фарби загального фону. По всьому полю зворотного боку талона виконано тангерну сітку кольором фарби загального фону.
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,
(П.І.Б.)
____________________________
дата народження ____________
місце проживання
(місцезнаходження) _________ ____________________________
Місце роботи _______________
Посада _____________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року ____________________________
Телефон ____________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
Прошу _______________________________________________________
(видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити,
видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)
_________________________________________________________________
До заяви додаю документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
______________________________
(дата, особистий підпис)
Службові відмітки: __________________________________________
Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________
серія _____ N ________, __________________
(дата)
Державний інспектор ____________________
(особистий підпис)
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
АКТ
огляду машини
за заявою від "___" ____________ 20__ року N ____
_________________________________________________________________
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство - виробник машини __________________________________
Країна - виробник машини ________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Державний інспектор __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" _________ 20__ року
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
Директор ДепартаментуЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства аграрної політики України 16.07.2009 N 504 ( z0811-09 ) (у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України 24.03.2011 N 90)
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________
(найменування підприємства, навчального закладу)
E-mail: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _____________ _________________________________________________________________
для приймання теоретичного та практичного іспитів на право
керування машинами категорій _________________________ відповідно
до зареєстрованих списків груп.
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________
Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
"__" __________ 20__ рокуКерівник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
