МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МНС України 15.03.2004 N 119 ( z0392-04 ) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 30 березня 2004 р. за N 393/8992

{ Форма акта про пожежу втратила чинність на підставі Наказу Міністерства внутрішніх справ N 503 ( z0829-17 ) від 14.06.2017 }

АКТ про пожежу

"___" __________ 20___ р.

Комісія у складі ____________________________________________
            (П.І.Б. представника наглядового органу, адміністрації
__________________________________________________________________
  об'єкта (власника), ОВС, потерпілого, представника страхової
__________________________________________________________________
           організації (компанії), інших спеціалістів)

склала цей акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ року
о ____ год. ____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити)

Назва об'єкта _______________________________________________
     Адреса ______________________________________________________
     Власник _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Місце виникнення пожежі _____________________________________
__________________________________________________________________

Пожежу виявлено о ______ год. _____ хв.

__________________________________________________________________
                  (указати, ким виявлена пожежа)

Повідомлення  про  пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до
підрозділів реагування  від  _____________________________________
__________________________________________________________________
        (прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Керівник гасіння  пожежі  ___________________________________
                                       (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________

Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.
     Пожежею знищено _____________________________________________
                            (докладно описати, що знищено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Пожежею пошкоджено __________________________________________
                             (докладно описати, що пошкоджено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Прямі збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)

_______ грн.
     Побічні збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
     Виявлено загиблих на місці пожежі людей __________,
у тому числі дітей _______________________________________________
__________________________________________________________________
          (прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Отримали травми _____________________________________________
                  (прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

При гасінні пожежі врятовано:

людей - ____________________________________________________,
     матеріальних цінностей на суму ______________ тис. грн.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (у разі необхідності, описати детально, що врятовано)

Підписи членів комісії

__________________________________________________________________
                         (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
                         (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
                         (П.І.Б., посада)

Особливі зауваження членів комісії __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примірник акта про пожежу отримав ___________________________
                                            (П.І.Б., посада)

"___" ___________ ____ р. __________________
(підпис)
Заступник начальника
Держпожбезпеки МНС України
полковник внутрішньої служби Я.М.Пасенченко