ДОВІДКА
про причинний зв’язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 168-1/о «Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом» (далі - форма № 168-1/о).

2. Форма № 168-1/о заповнюється медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) за результатами експертизи документів, що надійшли для визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

3. Форма № 168-1/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Форма № 168-1/о складається з двох частин, однакових за змістом і текстом. Верхня її частина надсилається відділенням виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі - Фонд), а нижня - особі, яка перебувала на утриманні.

5. У пункті 1 зазначається профіль МСЕК.

6. У пункті 2 зазначається найменування підприємства, установи, організації, яка направила документи на проведення медико-соціальної експертизи.

7. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім‘я, по батькові померлого.

8. У пункті 4 зазначається рік народження померлого.

9. У пункті 5 вказується дата смерті відповідно до дати, зазначеної у свідоцтві про смерть.

10. У пункті 6 зазначаються дата встановлення професійного захворювання чи настання трудового каліцтва, а також дата встановлення або невстановлення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням чи трудовим каліцтвом.

11. У пунктах 7 і 8 зазначаються дата і номер акта встановлення причинного зв’язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом. Номер акта і дата повинні відповідати номеру акта і даті визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

12. Форма № 168-1/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

13. Відповідальним за правильність заповнення форми № 168-1/о є голова МСЕК.

14. Строк зберігання форми № 168-1/о - 50 років.