Приєднуйтесь.

Зберігайте закони у приватних списках для швидкого доступу. Діліться публічними списками з іншими.
Втратив чинність Наказ
Номер: 428
Прийняття: 03.10.2005
Видавники: Державна податкова адміністрація України

ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ

Н А К А З

03.10.2005 N 428

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 30 листопада 2005 р. за N 1445/11725

{ Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державної податкової адміністрації N 273 ( z0375-08 ) від 22.04.2008 }

Про затвердження форм заявок на виготовлення та придбання марок акцизного збору

З метою належного виконання вимог Закону України "Про акцизний збір на алкогольні напої та тютюнові вироби" ( 329/95-ВР ) та постанови Кабінету Міністрів України від 23 квітня 2003 року N 567 ( 567-2003-п ) "Про запровадження марок акцизного збору нового зразка з голографічними захисними елементами для маркування алкогольних напоїв та тютюнових виробів" Н А К А З У Ю:

1. Затвердити форми:

попередньої заявки-розрахунку про потребу в марках акцизного збору;

заявки-розрахунку на придбання марок акцизного збору для маркування алкогольних напоїв;

заявки-розрахунку на придбання марок акцизного збору для маркування тютюнових виробів, додаються.

2. Головам ДПА в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві і Севастополі та начальникам регіональних управлінь Департаменту з питань адміністрування акцизного збору і контролю за виробництвом та обігом підакцизних товарів ДПА України в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі забезпечити:

2.1 доведення до відома суб'єктів господарювання форм попередньої заявки-розрахунку про потребу в марках акцизного збору та заявок-розрахунків на придбання марок акцизного збору;

2.2 контроль за виконанням суб'єктами господарювання - виробниками алкогольних напоїв та тютюнових виробів вимог Положення про виробництво, зберігання, продаж марок акцизного збору з голографічними захисними елементами і маркування алкогольних напоїв та тютюнових виробів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 квітня 2003 року N 567 ( 567-2003-п ).

3. Скасувати наказ ДПА України від 04.05.2005 N 163 ( v0163225-05 ) "Про запровадження марок акцизного збору нового зразка".

4. Директору Департаменту з питань адміністрування акцизного збору і контролю за виробництвом та обігом підакцизних товарів Гончару І.М. подати цей наказ до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.

5. Директору Департаменту масово-роз'яснювальної роботи Косарчуку В.П. у 10-денний термін після державної реєстрації цього наказу забезпечити його опублікування.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови ДПА України Лекаря С.І.

Голова                                                 О.І.Кірєєв
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва А.В.Дашкевич
Міністр фінансів України                             В.М.Пинзеник

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ ДПА України 03.10.2005 N 428
Відмітка про одержання:
(вхідний N, дата,
штамп РУ ДААК)
Начальнику РУ ДААК ДПА
України ____________________________
(регіон, ____________________________
прізвище та ініціали)

Попередня заявка-розрахунок
про потребу в марках акцизного збору*
на ______________ місяць 200 __ року

Платник акцизного збору -
покупець акцизних марок _________________________________________
(найменування - для юридичної особи;
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи,
__________________________________________________________________
місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для
__________________________________________________________________
фізичної особи, банківські реквізити)
Ідентифікаційний код платника           -------------------------
 згідно з ЄДРПОУ                         |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                         -------------------------
Ідентифікаційний номер            -------------------------------
 платника згідно з ДРФО            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                   -------------------------------
1. Залишок марок акцизного збору на дату подання заявки:
------------------------------------------------------------------
| N |       Тип акцизної марки           |Місткість  | Кількість |
|з/п|(ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше"); |тари (для  |   марок   |
|   |ВП - ("вино сухе", "вино марочне",  |алкогольних|  (штук)   |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |напоїв     |           |
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |вітчизняно-|           |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |го         |           |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |виробництва|           |
|   |"коньяк", "бренді");                |           |           |
|   |АІ - ("до 25 %", "25% і більше",    |           |           |
|   |"вино сухе", "вино марочне",        |           |           |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |           |           |
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |           |           |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |           |           |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |           |           |
|   |"коньяк", "бренді", "від 1,2 до     |           |           |
|   |8,5%"); ТВ, ТІ)                     |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
| 1 |                 2                  |     3     |     4     |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|----------------------------------------+-----------+-----------|
|                Всього:                 |     х     |           |
------------------------------------------------------------------
--------------

* Подається виробником (імпортером) щомісячно до 1 числа місяця для забезпечення потреби в марках акцизного збору через 2 місяці (наприклад, до 1-го листопада для маркування продукції у січні).

2. Потреба в марках акцизного збору:

------------------------------------------------------------------
| N |       Тип акцизної марки           |Місткість  | Кількість |
|з/п|(ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше"); |тари (для  |   марок   |
|   |ВП - ("вино сухе", "вино марочне",  |алкогольних|  (штук)   |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |напоїв     |           |
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |вітчизняно-|           |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |го         |           |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |виробництва|           |
|   |"коньяк", "бренді");                |           |           |
|   |АІ - ("до 25 %", "25% і більше",    |           |           |
|   |"вино сухе", "вино марочне",        |           |           |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |           |           |
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |           |           |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |           |           |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |           |           |
|   |"коньяк", "бренді", "від 1,2 до     |           |           |
|   |8,5%"); ТВ, ТІ)                     |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
| 1 |                 2                  |     3     |     4     |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|----------------------------------------+-----------+-----------|
|                Всього:                 |    х      |           |
-----------------------------------------------------+-----------|
                                          На вартість|           |

(грн.) -------------

Кошти на замовлення марок акцизного збору в сумі ____________
(прописом) _____________________________________ грн. перераховано на рахунок
N ______________________ МФО _____________________________________
(назва банку) РУ ДААК ДПА України ______________________________________________
(регіон) платіжними документами: від ____. ____. 200_ N ________; від ____. ____. 200_ N ________; від ____. ____. 200_ N ________; від ____. ____. 200_ N ________.
Керівник                 /підпис/          ______________________
(прізвище та ініціали)
Головний бухгалтера      /підпис/          ______________________
(прізвище та ініціали)

М.П.

Директор Департаменту з питань
адміністрування акцизного збору
і контролю за виробництвом та обігом
підакцизних товарів ДПА України І.М.Гончар

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ ДПА України 03.10.2005 N 428
Відмітка про одержання:
(вхідний N, дата,
штамп РУ ДААК)
Начальнику РУ ДААК ДПА
України ____________________________
(регіон, ____________________________
прізвище та ініціали)

Заявка-розрахунок на придбання марок акцизного збору для маркування алкогольних напоїв

реєстраційний N __________
від "_____ " _____________ 200 _ року

Форма А

Платник акцизного збору -
покупець акцизних марок _________________________________________
(найменування - для юридичної особи;
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи,
__________________________________________________________________
місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для
__________________________________________________________________
фізичної особи, банківські реквізити)
Ідентифікаційний код платника           -------------------------
 згідно з ЄДРПОУ                         |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                         -------------------------
Ідентифікаційний номер            -------------------------------
 платника згідно з ДРФО            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                   -------------------------------

1. Просить продати марки акцизного збору:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |       Тип акцизної марки          |Міст-|Кіль- |   Для маркування алкогольних напоїв              |
|з/п|(ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше");|кість|кість |--------------------------------------------------|
|   |ВП - ("вино сухе", "вино марочне", |тари*|марок*|код товару|опис товару    |міцність|ставки |сума  |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",  |(л)  |(штук)|згідно    |згідно з УКТЗЕД|(%)     |акциз- |акциз-|
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",  |     |      |з УКТЗЕД  |               |        |ного   |ного  |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",   |     |      |          |               |        |збору  |збору |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",   |     |      |          |               |        |на оди-|(грн.)|
|   |"коньяк", "бренді");               |     |      |          |               |        |ницю   |      |
|   |АІ - ("до 25 %", "25% і більше",   |     |      |          |               |        |товару |      |
|   |"вино сухе", "вино марочне",       |     |      |          |               |        |(грн.) |      |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",  |     |      |          |               |        |       |      |
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",  |     |      |          |               |        |       |      |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",   |     |      |          |               |        |       |      |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",   |     |      |          |               |        |       |      |
|   |"коньяк", "бренді", "від 1,2 до    |     |      |          |               |        |       |      |
|   |8,5%")                             |     |      |          |               |        |       |      |
|---+-----------------------------------+-----+------+----------+---------------+--------+-------+------|
| 1 |                 2                 |  3  |   4  |     5    |      6        |   7    |   8   |  9   |
|---+-----------------------------------+-----+------+----------+---------------+--------+-------+------|
|   |                                   |     |      |          |               |        |       |      |
|---+-----------------------------------+-----+------+----------+---------------+--------+-------+------|
|   |                                   |     |      |          |               |        |       |      |
|---+-----------------------------------+-----+------+----------+---------------+--------+-------+------|
|   |                                   |     |      |          |               |        |       |      |
|---+-----------------------------------+-----+------+----------+---------------+--------+-------+------|
|   |                                   |     |      |          |               |        |       |      |
|---------------------------------------+-----+------+----------+---------------+--------+-------+------|
|                Всього                 |     |      |    х     |       х       |   х    |   х   |      |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

* У графах 3, 4 за марками акцизного збору з реквізитом тари "1 л і більше" вказувати загальну кількість і в тому числі кількість акцизних марок за фактичною місткістю тари, в яку планується розлити продукцію.

Алкогольні напої  імпортного  виробництва будуть закуплені за
зовнішньоекономічним контрактом (договором)
від _____._____.200_ N _______________ з контрагентом __________________________ будуть ввезені через пункт перетину
(назва) митного кордону України __________________________________________
(назва) Плата за марки акцизного збору в сумі ___________________ грн.
внесена відповідно до платіжних документів: від ___.___.200_
N _______; від ___.___.200_ N _______; від ___.___.200_ N _______.

З правилами зберігання марок акцизного збору, маркування і реалізації алкогольних напоїв ознайомлені:

Керівник              /підпис/       ____________________________
(прізвище та ініціали)
Головний бухгалтер    /підпис/       ____________________________
(прізвище та ініціали)
М.П.

2. Пакет документів та заявку-розрахунок перевірено.

Акцизний збір у сумі ___________________________________ грн.
(прописом) відповідно до довідок про сплату акцизного збору, виданих ________ ______________________________________________ від ___.___.200_
(назва органу державної податкової служби)
N ___________, від ___.___.200_ N ___________, від ___.___.200_
N ____________, від ___.___.200_ N ____________, та/або відповідно
до платіжних документів від ___.___.200_ N ________, від ___.___.200_ N ________, від ___.___.200_ N ________,
від ___.___.200_ N ________ перераховано до бюджету.
Начальник (заступник
начальника) відділу
адміністрування акцизного
збору (РУ ДААК ДПА
України в АР Крим,
областях, містах Києві
та Севастополі) /підпис/ ___________ "__" ______ 200_ року

(прізвище та ініціали) ДО ВИДАЧІ: Начальник РУ ДААК ДПА України в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі) /підпис/ ___________ "__" ______ 200_ року

(прізвище та ініціали) М.П.

3. Видано марки акцизного збору:

------------------------------------------------------------------
| N |       Тип акцизної марки           | Місткість | Кількість |
|з/п|(ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше"); |   тари    |   марок   |
|   |ВП - ("вино сухе", "вино марочне",  |    (л)    |  (штук)   |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |           |           |
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |           |           |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |           |           |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |           |           |
|   |"коньяк", "бренді");                |           |           |
|   |АІ - ("до 25 %", "25% і більше",    |           |           |
|   |"вино сухе", "вино марочне",        |           |           |
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |           |           |
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |           |           |
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |           |           |
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |           |           |
|   |"коньяк", "бренді", "від 1,2 до     |           |           |
|   |8,5%")                              |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
| 1 |                 2                  |     3     |     4     |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|---+------------------------------------+-----------+-----------|
|   |                                    |           |           |
|----------------------------------------+-----------+-----------|
|                Всього                  |    х      |           |
-----------------------------------------------------+-----------|
                                          На вартість|           |

(грн.) -------------

Серії та номери марок акцизного збору наведені в розділі 4 заявки-розрахунку (формується та друкується продавцем марок акцизного збору).

Матеріально відповідальна
особа за зберігання
та продаж марок
акцизного збору - _______________________
(посада) _______________________
_______________________   /підпис/  ___________  "__" _____ 200_ року

(прізвище та ініціали)

Отримано відповідно  до  довіреності  від  _____._____.200 __
серія _____ N __________________, виданої _______________________ __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та посада особи, яка отримує акцизні ___________________, зазначені марки акцизного збору в кількості
марки) ------------------- ------------------- штук. /підпис/ "___" _________ 200_ року

4. Розшифровка розділу 3 заявки-розрахунку

------------------------------------------------------------------
|    |Міст-|         Серії           |   Номери    |Кіль- |Всього|
|    |кість|                         |-------------|кість |      |
|    |тари |                         |почат-|кінце-|марок |      |
|    | (л) |                         |ковий |вий   |(штук)|      |
|    |-----+-------------------------+------+------+------+------|
|    |  1  |           2             |  3   |   4  |   5  |   6  |
|----+-----------------------------------------------------------|
|Тип |                                                           |
|ак- |-----------------------------------------------------------|
|циз-|     |                         |      |      |      |      |
|них |-----+-------------------------+------+------+------+------|
|ма- |     |                         |      |      |      |      |
|рок |-----+-------------------------+------+------+------+------|
|    |     |                         |      |      |      |      |
|---------------------------------------------------------+------|
|                                                    Разом|      |
------------------------------------------------------------------
Матеріально відповідальна
особа за зберігання
та продаж марок
акцизного збору /підпис/ ______________________
(прізвище та ініціали)
Особа, яка отримує
марки акцизного збору /підпис/ ______________________
(прізвище та ініціали)

Начальник РУ ДААК ДПА
України ____________________ /підпис/ ______________________
(регіон) (прізвище та ініціали)
М.П.
Директор Департаменту з питань
адміністрування акцизного збору
і контролю за виробництвом
та обігом підакцизних
товарів ДПА України І.М.Гончар

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ ДПА України 03.10.2005 N 428
Відмітка про одержання:
(вхідний N, дата,
штамп РУ ДААК)
Начальнику РУ ДААК ДПА
України ____________________________
(регіон, ____________________________
прізвище та ініціали)

Заявка-розрахунок на придбання марок акцизного збору для маркування тютюнових виробів

реєстраційний N __________
від "_____ " ____________ 200 _ року

Форма Т

Платник акцизного збору -
покупець акцизних марок _________________________________________
(найменування - для юридичної особи;
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи,
__________________________________________________________________
місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для
__________________________________________________________________
фізичної особи, банківські реквізити)
Ідентифікаційний код платника           -------------------------
 згідно з ЄДРПОУ                         |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                         -------------------------
Ідентифікаційний номер            -------------------------------
 платника згідно з ДРФО            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                   -------------------------------

1. Просить продати марки акцизного збору:

------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Тип  |Кіль- |                        Для маркування тютюнових виробів                    |
|з/п|акциз-|кість |----------------------------------------------------------------------------|
|   |ної   |марок |код   |опис товару|власна|кіль-|кіль- |макси-|     Сума акцизного збору     |
|   |марки |(штук)|това- | згідно з  |назва |кість|кість |мальна|------------------------------|
|   |(ТВ,  |      |ру    |  УКТЗЕД   |      |штук |пачок |розд- |  за   |  за   |   з   |  до  |
|   | ТІ)  |      |згід- |           |      |  в  |(штук)|рібна |твердою|ставкою|ураху- |сплати|
|   |      |      |но з  |           |      |одній|      |ціна  |ставкою|   у   |ванням |(грн.)|
|   |      |      |УКТЗЕД|           |      |пачці|      |без   |(гр.7 х|відсот-|обме-  |      |
|   |      |      |      |           |      |     |      |АЗ та |гр.8) х|ках    |жень з |      |
|   |      |      |      |           |      |     |      | ПДВ  |ставку)|(гр.8 х|обороту|      |
|   |      |      |      |           |      |     |      |(грн.)|(грн.) |гр.9) х|(гр.8 х|      |
|   |      |      |      |           |      |     |      |      |       |ставку)|гр.9) х|      |
|   |      |      |      |           |      |     |      |      |       |(грн.) |22%)   |      |
|   |      |      |      |           |      |     |      |      |       |       |(грн.) |      |
|---+------+------+------+-----------+------+-----+------+------+-------+-------+-------+------|
| 1 |  2   |   3  |  4   |     5     |  6   |  7  |  8   |  9   |  10   |  11   |  12   |  13  |
|---+------+------+------+-----------+------+-----+------+------+-------+-------+-------+------|
|   |      |      |      |           |      |     |      |      |       |       |       |      |
|---+------+------+------+-----------+------+-----+------+------+-------+-------+-------+------|
|   |      |      |      |           |      |     |      |      |       |       |       |      |
|---+------+------+------+-----------+------+-----+------+------+-------+-------+-------+------|
|   |      |      |      |           |      |     |      |      |       |       |       |      |
|---+------+------+------+-----------+------+-----+------+------+-------+-------+-------+------|
|   |      |      |      |           |      |     |      |      |       |       |       |      |
|----------+------+------+-----------+------+-----+------+------+-------+-------+-------+------|
|          |      |      |           |      |     |      |      |       |       |       |      |
|Всього    |      | х    |    х      | х    | х   |      |  х   |       |       |       |      |
------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
     Графи 6 - 13 заповнюються імпортерами тютюнових виробів.
Тютюнові вироби імпортного виробництва  будуть  закуплені  за
зовнішньоекономічним контрактом (договором) від _____._____. 200 _
N _______________ з контрагентом __________________________
(назва) _____________________ та ввезені через пункт перетину митного
кордону України __________________________________________________
(назва) Плата за марки акцизного збору в сумі ___________________ грн.
внесена відповідно до платіжних документів: від ___.___.200_
N _______; від ___.___.200_ N _______; від ___.___.200_ N _______.

З правилами зберігання марок акцизного збору, маркування і реалізації тютюнових виробів ознайомлені:

Керівник              /підпис/       ____________________________
(прізвище та ініціали)
Головний бухгалтер    /підпис/       ____________________________
(прізвище та ініціали)
М.П.

2. Пакет документів та заявку-розрахунок перевірено.

Акцизний збір у сумі ___________________________________ грн.
(прописом) перераховано до __________________________________________________
(орган державного казначейства) платіжними документами: від ___.___.200_ N _______; від ___.___.200_ N _______; від ___.___.200_ N _______; від ___.___.200_ N _______ ; від ___.___.200_ N _______.
Начальник (заступник
начальника) відділу
адміністрування акцизного
збору (РУ ДААК ДПА
України в АР Крим,
областях, містах Києві
та Севастополі) /підпис/ ___________ "__" ______ 200_ року

(прізвище та ініціали) ДО ВИДАЧІ: Начальник РУ ДААК ДПА України в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі) /підпис/ ___________ "__" ______ 200_ року

(прізвище та ініціали) М.П.

3. Видано марки акцизного збору:

------------------------------------------------------------------
|  N з/п  |    Тип акцизної марки     |     Кількість (штук)     |
|---------+---------------------------+--------------------------|
|    1    |            2              |           3              |
|---------+---------------------------+--------------------------|
|         |                           |                          |
|---------+---------------------------+--------------------------|
|         |                           |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|            Всього                   |                          |
--------------------------------------+--------------------------|
                    На вартість (грн.)|                          |
                                      ----------------------------

Серії та номери марок акцизного збору наведені в розділі 4 заявки-розрахунку (формується та друкується продавцем марок акцизного збору).

Матеріально відповідальна
особа за зберігання
та продаж марок
акцизного збору - _______________________
(посада) _______________________ /підпис/ ___________ "__" ______ 200_ року

(прізвище та ініціали)

Отримано відповідно  до  довіреності  від  _____._____.200 __
серія _____ N __________________, виданої _______________________ __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та посада особи, яка отримує акцизні ___________________, зазначені марки акцизного збору в кількості
марки) ------------------- ------------------- штук. /підпис/ "___" _________ 200_ року

4. Розшифровка розділу 3 заявки-розрахунку

------------------------------------------------------------------
|    |               Серії           |   Номери    |Кіль- |Всього|
|    |                               |-------------|кість |      |
|    |                               |почат-|кінце-|марок |      |
|    |                               |ковий |вий   |(штук)|      |
|    |-------------------------------+------+------+------+------|
|    |                 1             |  2   |   3  |   4  |   5  |
|----+-----------------------------------------------------------|
|Тип |                                                           |
|ак- |-----------------------------------------------------------|
|циз-|     |                         |      |      |      |      |
|них |-----+-------------------------+------+------+------+------|
|ма- |     |                         |      |      |      |      |
|рок |-----+-------------------------+------+------+------+------|
|    |     |                         |      |      |      |      |
|---------------------------------------------------------+------|
|                                                    Разом|      |
------------------------------------------------------------------
Матеріально відповідальна
особа за зберігання
та продаж марок
акцизного збору /підпис/ ______________________
(прізвище та ініціали)
Особа, яка отримує
марки акцизного збору /підпис/ ______________________
(прізвище та ініціали)
Начальник РУ ДААК ДПА
України ____________________ /підпис/ ______________________
(регіон) (прізвище та ініціали)
М.П.
Директор Департаменту з питань
адміністрування акцизного збору
і контролю за виробництвом
та обігом підакцизних
товарів ДПА України І.М.Гончар