МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 19.08.2005 N 415 ( z1404-05 ) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 22 листопада 2005 р. за N 1407/11687

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).

2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.

4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.

5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.

6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.

Начальник Центру
 медичної статистики
 МОЗ України                                        М.В.Голубчиков
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 19.08.2005 N 415

------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого        |           |       МЕДИЧНА   |
|центрального органу виконавчої    |           |    ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|влади, підприємства, установи,    |           |Форма первинної  |
|організації, у сфері управління   |           |облікової        |
|яких перебуває заклад охорони     |           |документації     |
|здоров'я__________________________|           |N 503-2/о        |
|__________________________________|           |                 |
|Найменування та місцезнаходження  |           |ЗАТВЕРДЖЕНО      |
|закладу, відповідальні особи якого|           |Наказ МОЗ України|
|заповнюють довідку _______________|           |19.08.2005 N 415 |
|__________________________________|           |                 |
|__________________________________|           |Конфіденційна    |
|__________________________________|           |після заповнення |
|----------------------------------|           |                 |
|Ідентифікаційний -----------------|           |                 |
|код за ЄДРПОУ    |               ||           |                 |
|                 -----------------|           |                 |
------------------------------------------------------------------
 

ДОВІДКА про результат тесту на ВІЛ

Видана_______________________________________________________
              (ПІБ особи, яка була обстежена, рік її народження)

Місце проживання_____________________________________________
                             (підкреслити або вписати)
__________________________________________________________________
     в тому,  що при  дослідженні  зразків  його/ії  крові  (інших
біологічних   рідин)   у   спеціальній   лабораторії   діагностики
ВІЛ-інфекції _____________________________________________________
__________________________________________________________________
   (назва державного або комунального закладу охорони здоров'я)

методом______________________________________________________
               (вказати яким, а саме: ІФА, імуноблот, полімеразна
__________________________________________________________________
                     ланцюгова реакція тощо)

виявлені/не виявлені антитіла/антигени до ВІЛ________________
__________________________________________________________________
                        (потрібне вписати)

Номер лабораторного аналізу__________________________________

Дата проведення дослідження__________________________________

ПІБ та підпис  лікаря  державного  або  комунального  закладу
охорони здоров'я, який видав довідку______________________________

ПІБ та підпис керівника закладу______________________________
                                                   М.П.

Дата видачі довідки __________________

Начальник Центру
 медичної статистики
 МОЗ України                                        М.В.Голубчиков
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 19.08.2005 N 415

------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого        |           |       МЕДИЧНА   |
|центрального органу виконавчої    |           |    ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|влади, підприємства, установи,    |           |Форма первинної  |
|організації, у сфері управління   |           |облікової        |
|яких перебуває заклад охорони     |           |документації     |
|здоров'я__________________________|           |N 503-3/о        |
|__________________________________|           |                 |
|Найменування та місцезнаходження  |           |ЗАТВЕРДЖЕНО      |
|закладу, відповідальні особи якого|           |Наказ МОЗ України|
|заповнюють довідку _______________|           |19.08.2005 N 415 |
|__________________________________|           |                 |
|__________________________________|           |Конфіденційна    |
|__________________________________|           |після заповнення |
|----------------------------------|           |                 |
|Ідентифікаційний -----------------|           |                 |
|код за ЄДРПОУ    |               ||           |                 |
|                 -----------------|           |                 |
------------------------------------------------------------------
 

ПОПЕРЕДЖЕННЯ особи, інфікованої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)

Я,__________________________________________________________,
                         (П.І.Б., рік народження)

місце проживання_____________________________________________

підтверджую, що одержав/ла інформацію про те, що я інфікований/на вірусом імунодефіциту людини.

Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на:

вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що їх запропоновано закладами охорони здоров'я;

повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;

відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у медичній практиці.

Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального кодексу України).

Підпис особи_________________________________________________

П.І.Б.  та  підпис  батьків  або інших законних представників
особи ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

П.І.Б. та підпис медичного працівника державного або комунального закладу охорони здоров'я, в присутності якого отримано попередження

__________________________________________________________________

Дата (цифровим способом) ____________________

Заповнюється у двох примірниках:

1 примірник видається особі, яка отримала попередження;

1 підшивається до медичної документації.

Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков