УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ
чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (малолітньої особи)

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-14/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (малолітньої особи)»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-14/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (малолітньої особи)» (далі - форма № 003-14/о).

2. Форма № 003-14/о заповнюється батьками дитини чи іншим законним представником особи віком до 14 років (малолітньої особи), які звернулись до закладу охорони здоров’я та дають згоду на лікування у психіатричному закладі. Це здійснюється у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.

3. Батьки дитини чи інший законний представник власноруч зазначають свої прізвища, ім’я, по батькові та прізвище, ім’я, по батькові дитини; лікар доводить інформацію щодо плану лікування, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря.

4. Згода на лікування у психіатричному закладі засвідчується підписами лікаря та батьками дитини чи іншим законним представником із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма № 003-14/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма № 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається у батьків дитини чи іншого законного представника.

6. Форма № 003-14/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.