ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-9/о «Усвідомлена згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-9/о «Усвідомлена згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу» (далі - форма № 003-9/о).

2. Форма № 003-9/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров’я та дає згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.

3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім’я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану стаціонарної психіатричної допомоги, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря. Особа за бажанням зазначає прізвище, ім’я, по батькові особи, якій повинно бути надано повну та достовірну інформацію про стан її здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, та можливість для ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її психічного здоров'я, у разі обмеження права особи на доступ до зазначеної інформації через особливості її психічного стану.

4. Згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма № 003-9/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о), що затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається в особи.

6. Форма № 003-9/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікової форми, зазначеної у пункті 5 цієї Інструкції.