МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 20.07.2006 N 508 ( z1155-06 ) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 р. за N 1157/13031

{ Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 423 ( z1095-13 ) від 24.05.2013 }

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації N 028-3/о "Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів"

1. Ця форма є одним з основних документів, що містить відомості про Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (далі - Висновок).

2. Висновок заповнюється секретарем Комісії на підставі даних спостереження та обстеження вагітної, що надані жіночою консультацією в Направленні на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (форма N 028-2/о ( z1156-06 ), та копіями документів, що засвідчують підстави для штучного переривання вагітності у зазначений термін.

3. При заповненні вказується місцезнаходження закладу, у якому складено Висновок, відомості про вагітну, що направлена на Комісію, детально записується заключний клінічний діагноз та підстави для штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів.

4. Висновок заповнюється ручкою, розбірливим почерком. Виправлення або замазування невірно заповнених даних не допускається.

5. Термін зберігання - 5 років.

Начальник відділу охорони
 здоров'я матерів та дітей                               Н.Я.Жилка

Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 20.07.2006 N 508

------------------------------------------------------------------
|     Назва міністерства, іншого       |  Медична документація   |
|центрального органу виконавчої        |                         |
|влади, у сфері управління яких        |Форма первинної облікової|
|перебуває заклад _____________________|      документації       |
|                                      |                         |
|     Найменування та місцезнаходження |       N 028-3/о         |
|закладу ______________________________|                         |
|                                      |                         |
|Ідентифікаційний код                  |                         |
|за ЄДРПОУ                             |                         |
|--------------------------------      |                         |
||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  |      |                         |
|--------------------------------      |                         |
------------------------------------------------------------------
 

ВИСНОВОК N ______ Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів

"___"___________20___р.
                        (дата заповнення)
 

Місцезнаходження закладу, у якому складено висновок _________

_________________________________________________________________
                 (найменування лікувального закладу)

1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________

2. Вік ___________________

3. Місце проживання __________________________

4. Заключний клінічний діагноз ______________________________
                                      (указати термін вагітності,

_________________________________________________________________
     назву хвороби, форму, стадію, ступінь хвороби та примітки)

5. Показання та підстави до переривання вагітності __________

_________________________________________________________________

Голова комісії ___________________       ________________________
               (П.І.Б. (розбірливо)               (підпис)

Члени комісії ________________ _____________________________
________________ _____________________________