МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ 27.08.2009 N 639 ( z1026-09 )

{ Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я

N 1141 ( z0319-11 ) від 21.12.2010 }

------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 503-4/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |    27.08.2009  N 639   |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------
 

ДОВІДКА N _____ * про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ

1. П.І.Б. ____________________________________________
 Результат

2. При проведенні досліджень у швидкому тесті ___________________
                                                    (назва ШТ)

від  ___________________ 20___ антитіла до ВІЛ не виявлені.
          (цифрами)

3. Лікар __________________  _________________________________
              (підпис)              (прізвище, ініціали)

М.П.

_______________
     * Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень  за
допомогою швидких тестів.

Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 27.08.2009 N 639 ( z1026-09 ) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 4 листопада 2009 р. за N 1030/17046

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).

1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

2. У пункті 1 зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидкого тесту.

3. У пункті 2 зазначаються назва швидкого тесту, який було використано під час проведення тестування, дата проведення тестування та результат швидкого тесту.

4. Пункт 3 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков