МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ НАВКОЛИШНЬОГО ПРИРОДНОГО СЕРЕДОВИЩА УКРАЇНИ

Н А К А З

06.08.2010 N 321

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 25 серпня 2010 р. за N 731/18026

Про затвердження форми спеціального дозволу на користування надрами у 2010 році

Відповідно до пункту 14 Порядку надання у 2010 році спеціальних дозволів на користування надрами, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 червня 2010 року N 596 ( 596-2010-п ), Н А К А З У Ю:

1. Затвердити форму спеціального дозволу на користування надрами, що додається.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Мінприроди від 13 липня 2009 року N 372 ( z0665-09 ) "Про затвердження форми спеціального дозволу на користування надрами", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 21 липня 2009 року за N 665/16681.

3. Державній геологічній службі (Безух А.В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Мін'юсту.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Мормуля Д.Д.

Міністр                                           М.В.Злочевський

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державного комітету України
 з питань регуляторної політики
 та підприємництва                                     М.Бродський
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони навколишнього природного середовища України 06.08.2010 N 321

Міністерство охорони навколишнього природного середовища України

СПЕЦІАЛЬНИЙ ДОЗВІЛ на користування надрами

Реєстраційний номер:

Дата видачі:                    від            року

(зазначається дія: надано, переоформлено, продовжено строк дії, надано дублікат)

Підстава надання:
                                 (зазначаються дата, номер
                                протоколу Міжвідомчої робочої
                               групи з питань надрокористування,
                             або розпорядження Кабінету Міністрів
                              України, або протоколу Міжвідомчої
                              комісії з організації укладення та
                                  виконання угод про розподіл
                              продукції, або протоколу Міжвідомчої
                               комісії з питань надрокористування,
                                    або протоколу аукціонного
                              комітету, договору купівлі-продажу
                                 та наказу Міністерства охорони
                                   навколишнього природного
                                     середовища України)

Вид користування
 надрами:
                               (зазначається відповідно до
                             статті 14 Кодексу України про надра
                                та пункту 5 Порядку надання у
                             2010 році спеціальних дозволів на
                                   користування надрами,
                                 затвердженого постановою
                              Кабінету Міністрів України від
                                23 червня 2010 року N 596)

Відомості про ділянку надр,
 що надається
 у користування:
                                       (зазначаються
                               повна назва родовища, ділянки,
                             геологічних територій відповідно
                               до державного балансу запасів
                                 корисних копалин України)

Географічні координати:             Т.1   Т.2   Т.3  Т.4  Т.5
                               ПШ
                              СхД
                                     Т.6   Т.7   Т.8  Т.9  Т.10
                               ПШ
                              СхД

Місцезнаходження:

Адміністративна область:

Адміністративний район:

Прив'язка на місцевості:
                                (зазначаються відповідно до
                              адміністративно-територіального
                             устрою України напрямок, відстань
                             від найближчого населеного пункту
                                   залізничної станції,
                                 природоохоронних об'єктів)

Площа об'єкта, території:
                             (зазначається в одиницях виміру)

Обмеження щодо глибини
 використання (у разі
 потреби)

Вид корисної копалини:
                                (зазначається відповідно до
                                 переліків корисних копалин
                              загальнодержавного та місцевого
                             значення, затверджених постановою
                             Кабінету Міністрів України від
                                12 грудня 1994 року N 827)

Загальна кількість запасів
 на час надання спеціального
 дозволу на користування
 надрами:
                             (основні, супутні, одиниця виміру
                                   категорія, кількість,
                               (зазначається у разі потреби))

Ступінь освоєння надр:
                             (розробляється, не розробляється
                                   (зазначається у разі
                                       видобування))

Відомості про затвердження
 (апробування)
 запасів корисної копалини:
                               (дата, номер протоколу органу,
                                     який його видав,
                                    у разі видобування)

Мета користування
 надрами:

Джерело фінансування робіт:
                                       (зазначається
                               джерело надходження грошових
                               коштів на роботи, які будуть
                             проводитись надрокористувачем під
                                 час користування надрами
                                 (державні або недержавні))

Особливі умови:
                                       (зазначаються
                                особливі умови користування
                             надрами, які необхідно виконувати
                                 надрокористувачу під час
                                   користування надрами)

Відомості про власника:
 Найменування - для
 юридичної особи або
 фізичної особи - підприємця,
 прізвище, ім'я, по батькові
 - фізичної особи:

Ідентифікаційний код
 (номер):

Місцезнаходження:

Відомості про погодження
 надання спеціального
 дозволу на користування
 надрами:
                                       (зазначаються
                             найменування органу, який погодив
                                дата та номер документа про
                                        погодження)

Строк дії спеціального
 дозволу на користування
 надрами:
                                       (зазначається
                               цифрами та словами кількість
                                           років)

Термін дії спеціального
 дозволу на
 користування надрами:
                                       (зазначається
                                  цифрами та словами дата
                                   у разі переоформлення,
                                  продовження строку дії,
                                       внесення змін)

Угода про умови користування
 ділянкою надр є невід'ємною
 частиною спеціального
 дозволу на користування
 надрами і визначає умови
 користування ділянкою надр:
                                       (зазначаються
                               дата та номер угоди про умови
                                   користування надрами)

Особа, уповноважена
 підписати спеціальний дозвіл
 на користування надрами:

Посада:

Прізвище, ім'я та по батькові:

Підпис:

Печатка Мінприроди:
В.о. Голови
Державної геологічної служби Л.М.Гончарук