ДОВІДКА
про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин
(Форма первинної облікової документації № 100-2/о)

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 100-2/о «Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин №_____»

1. Ця Інструкція визначає порядок видачі та заповнення форми первинної облікової документації № 100-2/о «Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин №____» (далі - форма № 100-2/о).

2. Форма № 100-2/о ведеться в закладах з надання психіатричної допомоги будь-якої організаційно-правової форми, або фізичними особами-підприємцями, які отримали ліцензію з медичної практики та забезпечують на її підставі медичне обслуговування населення, безпосередньо пов’язане з наданням психіатричної допомоги.

3. Форма № 100-2/о надається особі, стосовно якої проведено попередній, періодичний та позачерговий психіатричний огляд, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин (далі - огляд).

4. У пункті 1 зазначається дата проведення огляду.

5. У пункті 2 зазначається час проведення огляду.

6. У пункті 3 зазначається прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи, стосовно якої проведено огляд.

7. У пункті 4 зазначається дата народження особи, стосовно якої проведено огляд.

8. У пункті 5 зазначається стать особи, стосовно якої проведено огляд.

9. У пункті 6 зазначається місце проживання особи, стосовно якої проведено огляд.

10. У пункті 7 у разі виявлення у результаті огляду психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 1; у разі відсутності у результаті огляду психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 2.

11. У пункті 8 у разі виявлення у результаті обстеження, проведеного комісією лікарів-психіатрів, психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 1; у разі відсутності у результаті обстеження, проведеного комісією лікарів-психіатрів, психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 2; у разі, якщо обстеження комісією лікарів-психіатрів не проводилось, зазначається цифра 3.

12. У пункті 9 зазначаються прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) лікаря-психіатра (комісії лікарів-психіатрів), який(а) проводив(ла) огляд.

13. У пункті 10 ставиться підпис лікаря-психіатра (комісії лікарів-психіатрів), який(а) проводив(ла) огляд.

14. У пункті 11 ставиться печатка лікаря (лікарів-психіатрів) який(а) проводив(ла) огляд(за наявності), і установи, де проводився огляд (за наявності).