Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу

Чинний Наказ

Номер: 503
Прийняття: 19.03.2018
Видавники: Міністерство охорони здоров'я України

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

19.03.2018 № 503

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
21 березня 2018 р.
за № 347/31799

Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу

{Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я
№ 1023 від 29.05.2018
№ 16 від 04.01.2023}

Відповідно до частини четвертої статті 35-1 Основ законодавства України про охорону здоров’я, частин другої, четвертої статті 9 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», з метою врегулювання механізму вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

1) Порядок вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу;

2) форму декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров’я України від 04 листопада 2011 року № 756 «Про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та форм первинної облікової документації», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 20 грудня 2011 року за № 1477/20215.

3. Установити, що до початку функціонування електронної системи охорони здоров’я декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, подаються згідно з Порядком вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, затвердженим цим наказом, через електронну систему обміну медичною інформацією, яка створена згідно з Планом заходів з реалізації Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я на період до 2020 року, затвердженим розпорядженням Кабінету Міністрів України від 15 листопада 2017 року № 821-р (далі - електронна система обміну медичною інформацією).

4. Установити, що до 01 січня 2019 року дія Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, затвердженого цим наказом, поширюється на заклади охорони здоров’я та фізичних осіб - підприємців, які в установленому порядку отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, зареєструвались в електронній системі охорони здоров’я або електронній системі обміну медичною інформацією, але ще не уклали договір про медичне обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення. У випадку подання декларації такому закладу охорони здоров’я або фізичній особі - підприємцю декларація набирає чинності з дня укладення ним договору про медичне обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення.

5. Установити, що декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, подані закладам охорони здоров’я через електронну систему обміну медичною інформацією до набрання чинності Порядком вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, затвердженим цим Наказом, вважаються чинними до події, яка відбудеться першою, а саме:

перше звернення пацієнта (його законного представника) до такого лікаря, при цьому такий лікар зобов'язаний запропонувати та допомогти пацієнту (його законному представнику) подати декларацію про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, відповідно до розділу III Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, затвердженого цим наказом;

закінчення строку дії декларації (якщо її було укладено на певний строк);

01 січня 2020 року.

{Абзац четвертий пункту 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 1023 від 29.05.2018}

6. Медичному департаменту (Гаврилюк А.О.) забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Ковтонюка П.А.

8. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

В.о. Міністра

У. Супрун

ПОГОДЖЕНО:

Керівник Секретаріату
Спільного представницького органу
сторони роботодавців на національному рівні

Голова Державної
регуляторної служби України

Р. Іллічов

К. Ляпіна

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
19 березня 2018 року № 503
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров’я України
від 04 січня 2023 року № 16)

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
21 березня 2018 р.
за № 347/31799

ПОРЯДОК
вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу

I. Загальні положення

1. Цей Порядок регулює процедуру вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу (далі - ПМД), пацієнтом (його законним представником).

2. Цей Порядок є обов’язковим для виконання надавачами медичних послуг, які надають медичні послуги, пов’язані з ПМД за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення (далі - надавач первинної медичної допомоги), та пацієнтами (їх законними представниками) при поданні декларації про вибір лікаря, який надає ПМД, таким надавачам первинної медичної допомоги.

Вибір лікаря, який надає ПМД та перебуває у трудових відносинах із суб’єктом господарювання, що надає медичні послуги з ПМД, які не оплачуються в рамках програми медичних гарантій (далі - програма медичних гарантій), здійснюється відповідно до внутрішніх процедур такого суб’єкта господарювання з урахуванням вимог законодавства України.

3. У цьому Порядку терміни вживаються у таких значеннях:

декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу (далі - Декларація),- документ, що підтверджує реалізацію права пацієнта (його законного представника) на вибір лікаря, який надає ПМД, за умови його подання у встановленому цим нормативно-правовим актом порядку;

уповноважена особа надавача первинної медичної допомоги (далі - уповноважена особа) - працівник надавача первинної медичної допомоги, уповноважений приймати Декларації від пацієнтів (їх законних представників) та вносити дані, необхідні для подання Декларації, до електронної системи охорони здоров’я (далі - система), на якого мають бути покладені обов’язки щодо забезпечення захисту персональних даних.

Інші терміни вживаються у значеннях, наведених в Законах України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», «Про інформацію», «Про захист персональних даних», Порядку надання первинної медичної допомоги, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19 березня 2018 року № 504, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 21 березня 2018 року за № 348/31800, інших нормативно-правових актах у сфері охорони здоров’я, спеціальних словниках понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров’я.

II. Вибір, зміна та відмова від лікаря, який надає ПМД

1. Пацієнт (його законний представник) обирає лікаря, який надає ПМД, незалежно від місця проживання/перебування такого пацієнта.

2. Пацієнт (його законний представник) має право самостійно (без погодження з надавачем первинної медичної допомоги) обрати лікаря, який надає ПМД, за умови, якщо кількість пацієнтів, які вже обрали такого лікаря відповідно до цього Порядку, не перевищує оптимальний обсяг практики ПМД, встановлений Порядком надання первинної медичної допомоги, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19 березня 2018 року № 504, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 21 березня 2018 року за № 348/31800 (далі - Порядок надання ПМД).

У разі якщо кількість пацієнтів, які вже обрали лікаря, який надає ПМД, перевищує оптимальний обсяг практики ПМД, встановлений Порядком надання ПМД,- обрання такого лікаря здійснюється за погодженням з надавачем первинної медичної допомоги, у якого працює цей лікар.

Пацієнт (його законний представник) має право звернутися до НСЗУ, в тому числі її територіальних органів, за роз’ясненнями стосовно надавачів первинної медичної допомоги для забезпечення можливості реалізувати своє право на вибір лікаря, який надає ПМД.

3. У період тимчасової відсутності лікаря, який надає ПМД, обраного пацієнтом (його законним представником) відповідно до цього Порядку, у зв’язку з відпусткою чи іншими обставинами, що зумовлюють тимчасову неможливість здійснювати прийом пацієнтів, пацієнт безоплатно отримує ПМД у іншого лікаря, який надає ПМД, визначеного керівником відповідного надавача первинної медичної допомоги, без подання нової Декларації.

4. Пацієнт, який не обрав лікаря ПМД та перебуває у невідкладному стані, має право безоплатно отримати ПМД у державних і комунальних закладах охорони здоров’я.

5. Пацієнт (його законний представник) має право змінити лікаря, який надає ПМД, шляхом подання такому самому або іншому надавачу первинної медичної допомоги нової Декларації відповідно до цього Порядку.

6. Пацієнт (його законний представник) має право відмовитись від лікаря, який надає ПМД, без обрання нового лікаря шляхом подання до НСЗУ заяви про припинення дії поданої ним Декларації у довільній формі в паперовій або електронній формі, до якої додаються:

1) копія одного з таких документів, що посвідчують особу пацієнта (усі заповнені сторінки):

паспорт громадянина України;

тимчасове посвідчення громадянина України;

свідоцтво про народження (для осіб, які не досягли 14-річного віку) або документ, що підтверджує факт народження, виданий компетентними органами іноземної держави, легалізований у встановленому законодавством порядку;

посвідка на постійне проживання в Україні;

посвідчення біженця;

посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту;

2) копія документа, що засвідчує реєстрацію пацієнта в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків, за наявності (обов’язково для осіб, які досягли 14-річного віку і є громадянами України, крім фізичних осіб, які через релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) або копія сторінки паспорта у формі книжечки з відміткою про відмову від прийняття РНОКПП / копія паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП;

3) копії документів, що посвідчують особу та повноваження законного представника пацієнта (усі заповнені сторінки),- у разі подання заяви законним представником пацієнта;

4) копія усіх заповнених сторінок документа, що підтверджує зміну прізвища (у разі зміни).

7. Одночасний вибір двох або більше лікарів, які надають ПМД, не допускається.

8. Надавачі первинної медичної допомоги зобов’язані забезпечити пацієнтам (їх законним представникам) для прийняття ними рішення про вибір лікаря, який надає ПМД, можливість ознайомитись з інформацією про:

1) надавача первинної медичної допомоги:

повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця (далі - ФОП);

код ЄДРПОУ (для юридичних осіб);

інформація про ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики;

2) лікарів, які надають ПМД та перебувають у трудових відносинах з таким надавачем:

прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) лікаря;

освіта;

лікарська спеціальність;

стаж роботи за спеціальністю;

кваліфікаційна категорія;

місце (адреса) та графік роботи лікаря;

3) дату укладення, номер та строк дії договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, укладеного надавачем первинної медичної допомоги (за наявності), а також перелік медичних послуг, які надавач первинної медичної допомоги зобов’язаний надавати за таким договором.

9. Інформація, зазначена у пункті 8 цього розділу, розміщується надавачем первинної медичної допомоги за кожним місцем надання медичних послуг з ПМД та на його вебсайті (у разі наявності) з дотриманням вимог законодавства про захист персональних даних.

III. Подання Декларації

1. Пацієнт (його законний представник) подає Декларацію шляхом безпосереднього звернення до надавача первинної медичної допомоги.

2. Подання Декларації здійснюється в такому порядку:

1) пацієнт (його законний представник) надає уповноваженій особі або безпосередньо обраному лікарю, який надає ПМД: документ, що засвідчує реєстрацію пацієнта в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків за наявності (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті), та один з таких документів, що посвідчують особу:

паспорт громадянина України;

тимчасове посвідчення громадянина України;

посвідка на постійне проживання в Україні;

посвідчення біженця;

посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту;

2) законний представник пацієнта додатково подає документи, що посвідчують його особу та повноваження законного представника відповідно до законодавства України;

3) на підставі документів та інформації, наданих пацієнтом (його законним представником), уповноважена особа або лікар, який надає ПМД, здійснює пошук запису про пацієнта в Реєстрі пацієнтів центральної бази даних системи.

У разі відсутності запису про такого пацієнта надавачем первинної медичної допомоги забезпечується його невідкладна реєстрація відповідно до Порядку ведення Реєстру пацієнтів в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30 листопада 2020 року № 2755, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 13 січня 2021 року за № 44/35666;

4) у разі наявності запису про такого пацієнта в Реєстрі пацієнтів центральної бази даних системи уповноважена особа або лікар, який надає ПМД, вносить інформацію про Декларацію до Реєстру декларацій про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, центральної бази даних системи відповідно до Порядку ведення Реєстру декларацій про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04 січня 2023 року № 16, та роздруковує Декларацію, заповнену за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19 березня 2018 року № 503, зареєстрованою у Міністерстві юстиції України 21 березня 2018 року за № 347/31799 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 04 січня 2023 року № 16).

Пацієнт (його законний представник) перевіряє інформацію, що міститься в Декларації, та у разі виявлення помилок повідомляє про це особу, яка створювала запит на реєстрацію, для внесення необхідних змін до відповідних реєстрів системи, створення нового запиту на реєстрацію із виправленими помилками та формування нової Декларації.

Особа, яка створювала запит на реєстрацію, повідомляє пацієнта (його законного представника) про його права відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» та про мету збирання та обробки його персональних даних, зазначених у Декларації;

5) Декларація вважається поданою з дотриманням зазначених умов у такій послідовності:

проставлення підпису пацієнтом (його законним представником) на двох примірниках роздрукованої Декларації, яким підтверджується правильність наданої ним інформації, зазначеної в Декларації, а також надання згоди на доступ до відомостей про нього, що містяться в системі, обраному лікарю, який надає ПМД, а також іншим лікарям за його направленням у межах, необхідних для надання медичних послуг такими лікарями;

завершення процедури внесення інформації про Декларацію до Реєстру декларацій про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, центральної бази даних системи відповідно до Порядку ведення Реєстру декларацій про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого Міністерства охорони здоров’я України від 04 січня 2023 року № 16;

6) один примірник Декларації залишається у пацієнта (його законного представника), інший - у надавача первинної медичної допомоги, який має зберігатися протягом трьох років з дня припинення дії такої Декларації.

3. Надавачам первинної медичної допомоги забороняється відмовляти у прийнятті Декларації, в тому числі на підставі наявності у пацієнта хронічного захворювання, його віку, статі, соціального статусу, раси, кольору шкіри, етнічного походження, політичних, релігійних та інших переконань, матеріального становища, сімейного стану, місця проживання/перебування, мовних та інших ознак, крім випадків досягнення оптимального обсягу практики ПМД для відповідного лікаря, який надає ПМД, визначеного Порядком надання ПМД.

При розрахунку оптимального обсягу практики ПМД враховуються усі пацієнти, яким лікар надає ПМД, незалежно від кількості суб’єктів господарювання, з якими цей лікар має трудові відносини.

4. Пацієнт має право на отримання медичних послуг з ПМД у надавача первинної медичної допомоги відповідно до поданої Декларації з моменту її подання та до припинення її дії.

IV. Припинення дії Декларації

1. Підставами для припинення дії Декларації є:

1) подання пацієнтом (його законним представником) Декларації про вибір іншого лікаря, який надає ПМД;

2) подання пацієнтом (його законним представником) заяви до НСЗУ про припинення дії Декларації згідно з пунктом 6 розділу II цього Порядку;

3) внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань запису про державну реєстрацію припинення юридичної особи, яка є надавачем первинної медичної допомоги, або про державну реєстрацію припинення підприємницької діяльності ФОП, яка є надавачем первинної медичної допомоги, крім випадків реорганізації юридичної особи;

4) анулювання ліцензії надавача первинної медичної допомоги на право провадження господарської діяльності з медичної практики або внесення змін до ліцензії, які не передбачають права на подальше надання ПМД;

5) припинення провадження господарської діяльності з медичної практики надавачем первинної медичної допомоги;

6) припинення трудових відносин лікаря, який надає ПМД, зазначеним в Декларації, з надавачем первинної медичної допомоги, зазначеним в Декларації;

7) повідомлення надавача первинної медичної допомоги про припинення дії Декларації на підставі подання заяви лікарем, який надає ПМД, зазначеним у Декларації, керівнику надавача первинної медичної допомоги про відмову від подальшого ведення пацієнта у зв’язку з тим, що пацієнт не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку надавача первинної медичної допомоги, за умови, що це не загрожуватиме життю пацієнта і здоров’ю населення.

При цьому керівник надавача первинної медичної допомоги встановлює всі обставини, які призвели до відмови лікаря від подальшого ведення пацієнта, та, в разі прийняття рішення про припинення дії Декларації, повідомляє НСЗУ про таке рішення.

У повідомленні надавач первинної медичної допомоги зазначає: прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) пацієнта, дату його народження, унікальний ідентифікатор Декларації в Реєстрі декларацій про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, центральної бази даних системи та/або номер Декларації, інформацію про прийняте рішення щодо припинення дії Декларації на підставі подання заяви лікарем, який надає ПМД, у тому числі дату і номер (за наявності) заяви лікаря, реквізити рішення внутрішньої комісії надавача первинної медичної допомоги (у разі її створення).

8) смерть лікаря, який надає ПМД;

9) досягнення пацієнтом 18-річного віку у разі, якщо згідно з Декларацією лікарем, який надає ПМД, обрано лікаря-педіатра;

10) смерть пацієнта, набрання законної сили рішенням суду про оголошення пацієнта померлим;

11) деактивація запису про пацієнта у Реєстрі пацієнтів центральної бази даних відповідно до Порядку ведення Реєстру пацієнтів в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30 листопада 2020 року № 2755, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 13 січня 2021 року за № 44/35666;

12) повідомлення надавачем первинної медичної допомоги НСЗУ про намір не укладати (не продовжувати) договір про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій після припинення його дії.

2. У випадку, передбаченому підпунктом 7 пункту 1 цього розділу, дія Декларації припиняється через десять календарних днів з дня отримання НСЗУ повідомлення надавачем первинної медичної допомоги про необхідність припинення дії такої Декларації.

У всіх інших випадках дія Декларації припиняється з дня, наступного за днем отримання НСЗУ інформації про виникнення відповідної підстави.

У випадках, передбачених підпунктами 5 і 7 пункту 1 цього розділу, про настання відповідної обставини надавач первинної медичної допомоги повідомляє НСЗУ протягом трьох робочих днів з дати отримання інформації про її виникнення.

У випадку, передбаченому підпунктом 12 пункту 1 цього розділу, надавач первинної медичної допомоги повідомляє НСЗУ про настання відповідних обставин із зазначенням дати припинення дії договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій.

У разі припинення дії Декларації з підстав, передбачених підпунктами 3-6, 8, 11, 12 пункту 1 цього розділу, надавач первинної медичної допомоги повинен протягом одного місяця з дня припинення дії Декларації повідомити про це пацієнта (його законного представника) за допомогою бажаного способу зв’язку, зазначеного у Декларації такого пацієнта.

У разі припинення дії Декларації з підстав, передбачених підпунктом 7 пункту 1 цього розділу, надавач первинної медичної допомоги повинен протягом трьох робочих днів з дня припинення дії Декларації повідомити про це пацієнта (його законного представника) за допомогою бажаного способу зв’язку, зазначеного у Декларації такого пацієнта.

3. У разі припинення юридичної особи - надавача первинної медичної допомоги в результаті реорганізації шляхом приєднання або злиття, Декларації, які були подані такому надавачу первинної медичної допомоги, вважаються поданими юридичній особі - надавачу первинної медичної допомоги, яка є правонаступником припиненої в результаті реорганізації шляхом приєднання або злиття юридичної особи, за умови оформлення юридичною особою - правонаступником трудових відносин з лікарями, зазначеними в Деклараціях, та збереження цими лікарями права надавати медичні послуги з ПМД відповідним пацієнтам.

4. У разі утворення в результаті виділу юридичної особи - надавача первинної медичної допомоги Декларації, які були подані юридичній особі - надавачу первинної медичної допомоги, з якої був здійснений виділ, вважаються поданими юридичній особі - надавачу первинної медичної допомоги, утвореній в результаті виділу, за умови оформлення таким надавачем ПМД трудових відносин з лікарями, зазначеними в Деклараціях, та збереження цими лікарями права надавати ПМД відповідним пацієнтам.

5. У разі припинення юридичної особи - надавача первинної медичної допомоги в результаті поділу Декларації, які були подані такому надавачу первинної медичної допомоги, вважаються поданими юридичній особі - надавачу первинної медичної допомоги, яка є правонаступником припиненої юридичної особи, за умови оформлення юридичною особою - правонаступником трудових відносин з лікарями, зазначеними в Деклараціях, та збереження цими лікарями права надавати ПМД відповідним пацієнтам.

6. Пункти 3-5 цього розділу застосовуються у разі, якщо пацієнт (його законний представник) не подав нову Декларацію або заяву до НСЗУ про припинення дії Декларації до настання усіх умов, передбачених зазначеними пунктами.

Директор Департаменту
цифрових трансформацій
в охороні здоров’я

О. Савічева

{Порядок в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 16 від 04.01.2023}

ДЕКЛАРАЦІЯ
про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу
№ ______________________

1. ПАЦІЄНТ		3. НАДАВАЧ ПМД*
1.1. Прізвище		3.1. Повне найменування / Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
1.2. Власне ім’я		3.2. Код ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків**
1.3. По батькові (за наявності)		3.3. Контактний номер телефону
1.4. Дата народження		3.4. Адреса електронної пошти
1.5. Місце, країна народження		3.5. Адреса місця надання медичних послуг лікарем, який надає ПМД
1.6. Стать		4. ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК ПАЦІЄНТА
1.7. Контактні дані		4.1. Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
1.7.1. Номер телефону (за наявності)		4.2. Тип, серія (за наявності), номер, дата видачі документа, що посвідчує особу законного представника, та орган, що його видав
1.7.2. Адреса електронної пошти (за наявності)		4.3. Тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, термін дії (за наявності) документа, що засвідчує повноваження законного представника, орган, що його видав
1.7.3. Бажаний спосіб зв’язку		4.4. Номер телефону
1.8. Документ, що посвідчує особу		4.5. Адреса електронної пошти (за наявності)
1.8.1. Тип документа		4.6. Бажаний спосіб зв’язку
1.8.2. Серія (за наявності), номер, дата та орган, що видав документ, термін дії документа (за наявності)		5. ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА)
		Своїм підписом підтверджую вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, достовірність наданих мною даних, той факт, що мене повідомлено про мої права відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», про мету збирання та обробки моїх персональних даних, зазначених у цій Декларації, а також надання згоди на доступ до відомостей про мене (пацієнта), що містяться в електронній системі охорони здоров’я, обраному лікарю, а також іншим лікарям за його направленням у межах, необхідних для надання медичних послуг такими лікарями 6. ДАТА ПОДАННЯ ДЕКЛАРАЦІЇ
1.9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)
1.10. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)
1.11. Адреса місця фактичного проживання або перебування
1.12. Довірена особа пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом
1.12.1. Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
1.12.2. Контактний номер телефону
2. ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД
2.1. Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
2.2. Контактний номер телефону
2.3. Адреса електронної пошти
2.4. Посада лікаря

__________
* первинна медична допомога;
** серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролю-ючий орган і мають відмітку у паспорті) фізичної особи - підприємця.

Директор Департаменту
цифрових трансформацій
в охороні здоров’я

О. Савічева

{Декларація в редакції Наказів Міністерства охорони здоров'я № 1023 від 29.05.2018, № 16 від 04.01.2023}

Про нас

Конфіденційність

Приєднуйтесь.