МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 21.12.2010 N 1141 ( z0319-11 )

{ Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я

N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-7/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
 

НАПРАВЛЕННЯ на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ

------------------------------------------------------------------
|  N |  П.І.Б. або   |Стать |    Рік   |    Код     |    Дата    |
|з/п |індивідуальний |      |народження| обстеження |взяття крові|
|    |  номер особи  |      |          |контингентів|            |
|----+---------------+------+----------+------------+------------|
|  1 |       2       |  3   |    4     |      5     |      6     |
------------------------------------------------------------------

Медичний працівник, який
 оформлював направлення ______________________    _______________
                   (посада, прізвище, ініціали)      (підпис)

"__"________20____ року

Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 21.12.2010 N 1141 ( z0319-11 ) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 14 березня 2011 р. за N 337/19075

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації N 249-7/0 "Направлення на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-7/0 "Направлення на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Направлення).

2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. У графі 1 зазначають номер за порядком зразка.

4. У графі 2 вказують прізвище, ім'я, по батькові особи. Індивідуальний номер особи вказують лише в випадках, коли особа обстежується анонімно в кабінетах довіри.

5. У графі 3 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

6. У графі 4 вказують рік народження особи. Для дітей у віці до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.

7. У графі 5 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663 ( z0062-05 ), зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

8. У графі 6 вказують дату взяття крові у особи.

9. Направлення заповнює медичний працівник, який здійснював взяття крові.

Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков