МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

17.11.2021  № 2555

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
21 січня 2022 р.
за № 66/37402

Міністр

В. Ляшко

ПОГОДЖЕНО:

Голова Спільного представницького
органу об’єднань профспілок

Керівник Секретаріату
Спільного представницького органу сторони
роботодавців на національному рівні

Керівник Секретаріату Уповноваженого
Верховної Ради України з прав людини

Г. Осовий



Р. Іллічов


Н. Федорович

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
17 листопада 2021 року № 2555

Листок призначень лікарських засобів та медичних виробів
під час надання медичної допомоги в амбулаторних умовах

№ з/п

Діагноз

Діюча речовина лікарського засобу

Одноразова доза лікарського засобу

Кратність прийому на добу

Спосіб введення

Дата початку/ закінчення прийому

Результат мікро-біологічного дослідження

Перегляд призначення

Побічні реакції

Підпис лікаря

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

__________
Примітки.

1. Цей листок заповнюється у випадку призначень пацієнту антимікробних лікарських засобів в амбулаторних умовах та не заповнюється у випадках призначення пацієнту антимікобактеріальних і антиретровірусних лікарських засобів.
2. В графі «№ з/п» зазначається порядковий номер призначення системного антимікробного (антибактеріального, противірусного, протигрибкового, протипаразитарного) лікарського засобу (далі - АМП) пацієнту.
3. В графі «Діагноз» зазначається діагноз/синдром / патологічний стан пацієнта, з метою лікування/корекції якого(яких) призначено АМП. У випадках профілактичного призначення АМП у графі «Діагноз» слід зазначити причину призначення профілактичного лікування (наприклад, «Профілактика. Контакт менінгококова інфекція» або «Профілактика. Хронічна ревматична хвороба серця»).
4. В графі «Діюча речовина лікарського засобу» зазначається міжнародна непатентована назва (далі - МНН) АМП. У випадку призначення АМП, до складу якого входить більше однієї МНН, МНН зазначаються через скісну риску (наприклад, «амоксицилін / клавуланова кислота»).
5. В графі «Одноразова доза лікарського засобу» зазначається одноразова доза (кількість діючої речовини) АМП і одиниця виміру (наприклад, «1000 мг» або «1 млн ОД»). У випадку якщо до складу АМП входить більше одного МНН, одноразова доза (кількість діючої речовини) кожного з МНН зазначається через скісну риску в послідовності, яка зазначена в графі «Діюча речовина лікарського засобу» (наприклад, «500 мг / 125 мг»). У випадках якщо одноразова доза (кількість діючої речовини) АМП визначається схемою призначення, яка зазначена в інструкції до медичного застосування АМП, у графі «Одноразова доза лікарського засобу» слід зазначити «За схемою». У випадках коли одноразова доза (кількість діючої речовини) АМП змінювалася протягом курсу лікування, у графі «Одноразова доза лікарського засобу» слід зазначити одноразову дозу (кількість діючої речовини) та кількість діб, протягом яких було призначено таку дозу (кількість діючої речовини), скісну риску і наступну одноразову дозу (кількість діючої речовини) і кількість діб, протягом яких її було призначено (наприклад, «1000 мг 5 діб / 500 мг 2 доби»).
6. В графі «Кратність прийому на добу» зазначається число прийомів АМП на добу. У випадках коли АМП призначається одноразово, в графі «Кратність прийому на добу» зазначається «Одноразово». У випадках якщо кратність прийому АМП визначається схемою призначення, яка зазначена в інструкції до медичного застосування АМП, у графі «Кратність прийому на добу» слід зазначити «За схемою». У випадках коли кратність прийому АМП змінювалася протягом курсу лікування, у графі «Кратність прийому на добу» слід зазначити кратність прийому на добу та кількість діб, протягом яких було призначено таку кратність, скісну риску і наступну кратність прийому та кількість діб, протягом яких її було призначено (наприклад, «2 рази на добу 3 доби / 1 раз на добу 2 доби»).
7. В графі «Спосіб введення» зазначається лікарська форма та шлях введення АМП (наприклад, «Таблетки. Перорально», «Капсули. Перорально», «Сироп. Перорально», «Флакони. Внутрішньом’язево», «Ампули. Внутрішньовенно», «Небулайзер. Інгаляційно»).
8. В графі «Дата початку/закінчення прийому» зазначається число, місяць і рік початку та закінчення прийому АМП, що розділяються скісною рискою (наприклад, «01.01.22/ 05.01.22»).
9. В графі «Результат мікробіологічного дослідження» зазначаються результати мікробіологічних досліджень біологічних зразків, взятих для підтвердження/спростування діагнозу або контролю якості проведеного лікування, включно з результатами експрес (швидкої) діагностики (наприклад, на грип, стрептококи групи А, ротавірусну інфекцію).
10. В графі «Перегляд призначення» зазначається число, місяць і рік перегляду призначення АМП та результат такого перегляду (наприклад, «03.01.22 деескалація», «05.01.22 ескалація» або «04.01.22 без змін»).
11. В графі «Побічні реакції» зазначаються всі побічні реакції, які були пов’язані з прийомом АМП пацієнтом.
12. В графі «Підпис лікаря» зазначається підпис лікаря, який призначив АМП.».

В.о. Генерального директора
Директорату громадського
здоров’я та профілактики
захворюваності

О. Даниленко