МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 20.12.2002 N 480 ( z0044-03 ) Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 21 січня 2003 р. за N 45/7366

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення облікової форми N 147-2/о "Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу"

1. Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу (форма N 147-2/о, далі - направлення), заповнюється і видається особі, яка направляється на таке обстеження, працівниками відділів реєстрації актів цивільного стану, виконавчих органів сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад під час прийняття заяви про реєстрацію шлюбу.

Під час видачі направлення необхідно враховувати бажання заручених здійснити таке обстеження в певному лікувально-профілактичному закладі.

2. Направлення заповнюється розбірливим почерком, без виправлень.

2.1. У направленні повністю пишуть прізвище, ім'я, по батькові особи, її адресу, рік народження - цифрами.

2.2. У графах щодо консультацій лікарів зазначають назву й адресу лікувально-профілактичного закладу, у якому пропонується здійснити обстеження, відповідно до переліку, установленого територіальними органами охорони здоров'я.

3. Про видачу направлення або про відмову від медичного обстеження особи, яка бере шлюб, працівник органу реєстрації актів цивільного стану проставляє відмітку на заяві про реєстрацію шлюбу.

Начальник Центру медичної
 статистики                                         М.В.Голубчиков
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 20.12.2002 N 480 ( z0044-03 )

-----------------------------------------------
                   |Код форми   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |за ДКУД     -------------------------------  |
                   |---------------------------------------------|
                   |Код закладу |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |за ЄДРПОУ   -------------------------------  |
                   -----------------------------------------------

-----------------------------------------------
                   | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ                        |
                   |                                             |
                   | ФОРМА N  | 1 | 4 | 7 | - | 2 | / | о |   |  |
                   |          ---------------------------------  |
                   | Затверджена наказом МОЗ України             |
                   |                                             |
                   | | 2| 0| 1| 2| 2| 0| 0| 2| р|  N | 4| 8| 0|  |
                   | ----------------------------    ----------  |
                   -----------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                                                                |
|                          НАПРАВЛЕННЯ                           |
|            на добровільне медичне обстеження особи,            |
|             яка подала заяву про реєстрацію шлюбу              |
|----------------------------------------------------------------|
|                                                                |
| Дата видачі "____"____________________ 20___ р.                |
|                                                                |
| ______________________________________________________________ |
|                 (прізвище, ім'я, по батькові)                  |
|                                                                |
| ________________       ____________      _____________________ |
| (рік народження)         (стать)                (адреса)       |
|                                                                |
| ______________________________________________________________ |
|                                                                |
| направляється на медичне           назва, адреса               |
| обстеження і консультації          лікувально-профілактичного  |
| лікарів:                           закладу                     |
|                                                                |
| лікаря-терапевта або лікаря                                    |
| загальної практики -                                           |
| сімейного лікаря               _______________________________ |
|                                                                |
| ______________________________________________________________ |
|                                                                |
| лікаря-акушера-гінеколога/                                     |
| лікаря-уролога                 _______________________________ |
|                                                                |
| ____________________________________-----------------------___ |
|                                     |    Для друкарні!    |    |
| лікаря-генетика                _____|  При виготовленні   |___ |
|                                     |документа використати|    |
| ____________________________________|     формат А5       |___ |
|                                     -----------------------    |
| лікарів кабінетів,                                             |
| центрів планування сім'ї       _______________________________ |
|                                                                |
| ______________________________________________________________ |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------

Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков