ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ

П О С Т А Н О В А

01.12.2005 N 159

{ Постанова втратила чинність на підставі Постанови Центральної виборчої комісії N 2007 ( v2007359-12 ) від 27.12.2012 }

Про форму підписного листа для збирання підписів на підтримку всеукраїнського референдуму за народною ініціативою

Відповідно до статті 18 Закону України "Про всеукраїнський та місцеві референдуми" ( 1286-12 ), керуючись статтями 12, 13, пунктом 3 статті 20 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія п о с т а н о в л я є:

1. Встановити форму підписного листа для збирання підписів на підтримку всеукраїнського референдуму за народною ініціативою (додається).

2. Секретаріату Центральної виборчої комісії забезпечити видачу зареєстрованим ініціативним групам всеукраїнського референдуму за народною ініціативою зразків підписних листів для збирання підписів за затвердженою цією постановою формою.

3. Визнати такою, що втратила чинність, постанову Центральної виборчої комісії від 24 грудня 1999 року N 451 ( v0451359-99 ) "Про затвердження форми підписного листа для збирання підписів з вимогою про проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою".

Голова Центральної виборчої комісії                   Я.ДАВИДОВИЧ
 

Ініціативна група всеукраїнського референдуму за народною ініціативою N ___

ПІДПИСНИЙ ЛИСТ N ___ для збирання підписів на підтримку всеукраїнського референдуму за народною ініціативою

Пропонується винести на всеукраїнський референдум питання:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
| Заповнюється громадянином  |  Заповнюється членом ініціативної |
|  України, який підтримує   | групи всеукраїнського референдуму |
|   вимогу про проведення    |     за народною ініціативою       |
|всеукраїнського референдуму |                                   |
| за народною ініціативою    |                                   |
|----------------------------+-----------------------------------|
| N |Прізвище,|Особис-| Дата |   Назва,  |    Дата   |   Місце   |
|з/п|ім'я, по | тий   |підпи-|  серія і  | народження|постійного |
|   |батькові |підпис |сання |   номер   |громадянина|проживання |
|   |         |       |      | документа,|  України  |громадянина|
|   |         |       |      |    що     |  (число,  |  України  |
|   |         |       |      | посвідчує |  місяць   |           |
|   |         |       |      |  особу    |   і рік   |           |
|   |         |       |      |громадянина|народження)|           |
|   |         |       |      |  України  |           |           |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|
| 1 |    2    |   3   |  4   |     5     |     6     |     7     |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|
|   |         |       |      |           |           |           |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------|           |
|   |         |       |      |           |           |           |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------|           |
|   |         |       |      |           |           |           |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|
|   |         |       |      |           |           |           |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------|           |
|   |         |       |      |           |           |           |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------|           |
|   |         |       |      |           |           |           |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|

...

------------------------------------------------------------------

Загальна кількість підписів громадян ________________________
                                           (цифрами та прописом)

Правильність відомостей, занесених до підписного листа, засвідчують члени ініціативної групи всеукраїнського референдуму за народною ініціативою N ____:

_________________________________                    _____________
  (прізвище, ім'я, по батькові)                         (підпис)

_________________________________                    _____________
  (прізвище, ім'я, по батькові)                         (підпис)

Підписи членів ініціативної групи засвідчую:

------------------------------------------------------------------
|                      |   |                      |   |          |
|----------------------+---+----------------------+---+----------|
| (прізвище, ім'я, по  |   |       (посада)       |   | (підпис) |
|      батькові)       |   |                      |   |          |
|----------------------+---+----------------------+---+----------|
|                      |   |                      |   |          |
|----------------------+---+----------------------+---+----------|
|                      |   |                      |   |          |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|М.П.      |     (посадова особа, спеціально призначена для цього|
|          |міським головою (міста Києва, міст республіканського |
|          |в Автономній Республіці Крим, обласного значення),   |
|          |головами районної, Севастопольської міської рад, на  |
|          |території яких проводиться збирання підписів         |
|          |ініціативною групою всеукраїнського референдуму за   |
|          |народною ініціативою).                               |
------------------------------------------------------------------