ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про закриття відокремленого підрозділу

Державному реєстраторові  
___________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, до якого (якої) подається повідомлення*) 
___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника,  найменування та місцезнаходження юридичної особи) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

Згідно з рішенням від "____" _______ _____ року № ________ ____________________________________________________________________
(назва органу управління юридичної особи, найменування юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ та місцезнаходження юридичної особи)
______________________________________________________________________________________________

повідомляю про закриття відокремленого підрозділу __________________________________________________________________ 
(найменування відокремленого підрозділу юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ та місцезнаходження відокремленого підрозділу)
__________________________________________________________________. 

* Повідомлення подається виконавчим органом юридичної особи або уповноваженою ним особою з документом, що засвідчує повноваження уповноваженої особи. Якщо документ надсилається державному реєстраторові поштовим відправленням, справжність підпису заявника підлягає нотаріальному засвідченню. 

___________________
(дата) 	___________________
(підпис)	___________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)	
	М. П.		

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль