ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичною особою – підприємцем 

Адресат:
___________________________________
(місце проживання, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця, або уповноваженої  ним особи, або особи, яка вчиняє дії відповідно до законодавства)
__________________________________
__________________________________ 
___________________________________
	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

Шановний(а) ____________________________________!
Відповідно до частини сімнадцятої статті 47 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" повідомляю Вас про те, що до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців "____"______ _____ року внесено запис        № _____________ про проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичною особою – підприємцем __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті)) 
__________________________________________________________________
на підставі ________________________________________________________,
(вказати підставу)
встановленій Законом України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців".

Державний реєстратор 
________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	___________________
(підпис) 	_________________
(прізвище та ініціали) 	
  	М. П. 	  	

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль