ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про залишення документів, що подані для проведення державної реєстрації, без розгляду

Адресат:
__________________________________ (місцезнаходження, повне найменування юридичної особи або місце проживання, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця) 
________________________________________
__________________________________ 
	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

Повідомляю про залишення документів, що подані для проведення державної реєстрації ________________________________________________
(назва реєстраційної дії) 
__________________________________________________________________ 
щодо _____________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця та реєстраційний номер облікової картки платника податків, або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті)) 
__________________________________________________________________ 
без розгляду на підставі _____________________________________________,
(вказати підставу)
встановленій Законом України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців".

До повідомлення додаються:
__________________________________________________________________
(документи, що подавалися для проведення державної реєстрації юридичної особи або фізичної особи – підприємця, відповідно до опису)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________
Відповідно до Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" залишення документів, що подавалися для проведення реєстраційної дії без розгляду, не перешкоджає повторному зверненню до державного реєстратора у загальному порядку після усунення причин, що стали підставою для залишення документів без розгляду. 
Державний реєстратор 
________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	___________________
(підпис) 	________________
(прізвище та ініціали) 	
  	М. П. 	  	
  
Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль