ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про внесення державним реєстратором запису до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців про відміну державної реєстрації припинення юридичної особи

Адресат:
___________________________________
(місцезнаходження, найменування юридичної особи)
___________________________________

___________________________________

___________________________________
  ___________________________________ 	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

Відповідно до статті 41 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" повідомляю про те, що на підставі рішення ___________________________________________________
(найменування суду)
____________________________________________________________________________________________
від "__"___ _____ року по справі №______________ до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців "____"______ _____ року внесено запис № _________ щодо відміни державної реєстрації припинення юридичної особи ________________________________________
                                              (найменування юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
__________________________________________________________________. 
На виконання вимог частини четвертої зазначеної статті Закону Вам необхідно подати (надіслати) на ім’я державного реєстратора __________________________________________________________________ 
(найменування та місцезнаходження органу державної реєстрації, прізвище, ім'я, по батькові державного реєстратора)
__________________________________________________________________ оригінал установчих документів юридичної особи.

Державний реєстратор 
________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	

___________________
(підпис) 	

_________________
(прізвище та ініціали) 	
  	М. П. 	  	

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль