ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про внесення державним реєстратором запису до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців про судове рішення щодо визнання фізичної особи – підприємця банкрутом

Адресат:
___________________________________
(місце проживання, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця)
__________________________________
__________________________________ 
___________________________________
	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

Шановний(а) ____________________________________!
Відповідно до частини четвертої статті 50 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" на підставі рішення ______________________________________________________
(найменування суду)
________________________________________________________________________________________________

від "___"___________ _____ року по справі №________________ повідомляю Вас про те, що до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та                                       фізичних осіб – підприємців "____"_________ ______ року внесено запис             № _________ про судове рішення щодо визнання фізичної особи – підприємця _____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті)) 
банкрутом.

Державний реєстратор 
________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	___________________
(підпис) 	_________________
(прізвище та ініціали) 	
  	М. П. 	  	
Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль