ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної 
політики України 
14 жовтня 2014 року № 765	
	 	
Фонд соціального захисту інвалідів		
Витяг
з реєстру про видані інвалідам, дітям-інвалідам, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації 
№ _____ _________________________________________________________ з „____” __________ 20__ по „____” __________ 20__
      (номер)                                          (повне найменування підприємства-виробника)

№ з/п	Шифр	Додаткові параметри	№ замов-лення	П. І. Б.	Рік народж.	№ паспорта, № пенс. посв.,
№ свідоцтва про народж., довідки,  ким видано	Поштова адреса	Право на пільгу	Місце роботи                (для працюючих)	Дата видачі	Ціна, грн	
												
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)	
1.												
2.												
Сума по групі виробів		
Разом по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                              (назва групи виробів)                                                                                       (кількість)	
	
2. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)	
1.												
2.												
Сума по групі виробів		
Разом по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                                           (назва групи виробів)                                                                                                  (кількість)	
												
Усього по ______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                             (назва групи виробів)                                                                                                   (кількість)	
Усього по групі виробів	              

Директор підприємства __________ __________________
                                             (підпис)                   (П. І. Б.)	
Заступник директора
по медичній роботі __________ _____________________	
Головний бухгалтер __________ _____________
                                             (підпис)           (П. І. Б.)	
                              М. П.	                                       (підпис)                   (П. І. Б.)		

Дата формування „___”_________ 20__                                                                                                                                                                                                                                                                     № сторінки

Директор Департаменту соціального захисту інвалідів										О. Полякова