ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ЗАЯВА
про втрату оригіналів установчих документів юридичної особи

Державному реєстраторові 
_________________________________
(найменування виконавчого комітету міської 
ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, до якого (якої)  подається заява*)
_________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та місце проживання заявника -  засновника (учасника) юридичної особи, уповноваженого ним органу або особи, найменування юридичної особи)
_______________________________________
_________________________________
_________________________________
	
Вихідний № ___________
Дата "___" ____________

У зв’язку із втратою оригіналів установчих документів ______________ ____________________________________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ та місцезнаходження юридичної особи)

а саме: установчого акта, статуту або засновницького договору, положення тощо (непотрібне викреслити), зареєстрованого _________ № ____________,
                                                                  (дата)

прошу внести до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців запис про втрату оригіналів установчих документів відповідно до частини п’ятнадцятої статті 19 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців".

_________________________
(дата) 	___________________
(підпис)**	____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника - засновника (учасника) юридичної особи або уповноваженого ним органу або особи)	
М.П.

* Якщо документ надсилається державному реєстраторові поштовим відправленням, справжність підпису заявника підлягає нотаріальному засвідченню. У разі подання заяви особисто або через уповноважену особу заявником додатково пред’являються паспорт та документ, що засвідчує повноваження уповноваженої особи. 
          ** Підпис особи, уповноваженої діяти від імені юридичної особи (виконавчого органу), на заяві про втрату (заміну) документів повинен бути засвідчений відповідною посадовою особою в установленому порядку. 
Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль