ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про зміну місцезнаходження реєстраційної справи та внесення державним реєстратором запису до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців про зміну місцезнаходження реєстраційної справи

Адресат:
___________________________________
(повне найменування та місцезнаходження юридичної особи або місце проживання, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця) ___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
___________________________________ 	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

Відповідно до частини шостої статті 14 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" повідомляю про те, що на підставі державної реєстрації зміни місцезнаходження юридичної особи, зміни місця проживання фізичної особи – підприємця, зміни меж або ліквідації адміністративно-територіальної одиниці (непотрібне викреслити) до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців "_____"______ ______ року внесено запис № _________ щодо зміни місцезнаходження реєстраційної справи юридичної особи, фізичної особи – підприємця (непотрібне викреслити) __________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця та реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні  або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті)) 
____________________________________________________________________________________________

Реєстраційну справу вищезазначеної юридичної особи, фізичної особи – підприємця (непотрібне викреслити) взято на облік __________________________________________________________________. 
(найменування та місцезнаходження органу державної реєстрації)

Державний реєстратор 
_____________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, 
районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	___________________
(підпис) 	_____________________
(прізвище та ініціали) 	
  	М. П. 	  	

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль