ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5
ЗАПИТ 
про отримання документа про підтвердження факту смерті фізичної особи – підприємця

Адресат:
___________________________________
(місцезнаходження, повне найменування відповідного органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
	
Вихідний № ___________
Дата "___" ____________ 

Відповідно до абзацу другого частини першої статті 48 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців" та на підставі отриманого повідомлення про смерть фізичної особи - підприємця ______________________________
______________________________________________________________________
                          (прізвище, ім'я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті)) __________________________________________________________________
прошу підтвердити факт смерті вказаної фізичної особи відповідно до законодавства України.
На виконання вимог зазначеної статті Закону та відповідно до пункту 16 Порядку ведення Державного реєстру актів цивільного стану громадян, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22.08.2007 № 1064, Вам необхідно надіслати на ім’я державного реєстратора _____________________________________________________________
            (найменування та місцезнаходження органу державної реєстрації, прізвище, ім'я, по батькові державного 
    реєстратора)
__________________________________________________________________
повний витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян щодо актового запису про смерть.
Державний реєстратор 
_______________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	

___________________
(підпис) 	

________________
(прізвище та ініціали) 	
		М.П.
Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль