ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
відповідному органу Державної служби статистики України про початок процесу проведення державним реєстратором спрощеної процедури державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця

Адресат:
___________________________________
(місцезнаходження, повне найменування відповідного органу Державної служби статистики України) ___________________________________

___________________________________

Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

Відповідно до статті 49¹ Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" повідомляю про те, що на підставі рішення ____________________________________________________________
(найменування суду)
_____________________________________________________________________________________________
від "___"____ _____ року по справі №______________ до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців "____"______ _____ року внесено запис № ___________________ про початок процесу проведення спрощеної процедури державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця __________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті))

Державний реєстратор 
________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	___________________
(підпис) 	_______________
(прізвище та ініціали) 	
  	М. П. 	  	
Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль