ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ЗАЯВА
про необхідність отримання від державного реєстратора повідомлення про залишення електронних документів, що подані для проведення державної реєстрації, без розгляду або повідомлення про відмову у проведенні державної реєстрації

Державному реєстраторові 
_____________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі  державної адміністрації, до якого (якої) подається заява)
___________________________________________
____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника*: засновника (учасника), уповноваженого ним органу або особи,  місцезнаходження та повне найменування юридичної особи, або прізвище, ім'я, по батькові та місце проживання фізичної особи – підприємця, або уповноваженої нею особи, або особи, яка вчиняє дії відповідно до законодавства) 
___________________________________________
___________________________________________ 
	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

         

Відповідно до частини першої статті 24 та частини першої статті 42 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" прошу надати на паперовому носії повідомлення**:
□      – про залишення електронних документів, що подані для проведення 
державної реєстрації, без розгляду;
□     – про відмову у проведенні державної реєстрації

щодо________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця та реєстраційний номер облікової картки платника податків, або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті))

______________________________________________________________________________________________.

_________________________
(дата)	__________________________
(підпис)	___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника*)	
                                                                                                                                                         
** Зазначити вид повідомлення. 

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль