ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ЗАЯВА
про припинення підприємницької діяльності фізичною особою - 
підприємцем

Державному реєстраторові 
_________________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, до якого (якої) подається заява*) 
__________________________________
__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та місце проживання заявника: фізичної особи - підприємця, або уповноваженої нею особи, або особи, яка вчиняє дії відповідно до законодавства)
_______________________________________
_________________________________
_________________________________	
Вхідний № ___________
Дата "___" ____________ 

Відповідно до частини першої статті 47 Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців" прошу внести до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців запис про рішення фізичної 
особи - підприємця ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні  або інші переконання  відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті))

____________________________________________________________________________________________
щодо припинення нею підприємницької діяльності.
Вимоги кредиторів розглядаються до "______"__________ ______ року (зазначається строк заявлення кредиторами своїх вимог) з дня опублікування повідомлення про прийняття зазначеного рішення та задовольняються у порядку черговості, встановленому статтею 501 Цивільного кодексу України.

________________________
(дата) 	___________________
(підпис)	____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника - фізичної особи - підприємця, або уповноваженої  нею особи, або особи, яка вчиняє дії відповідно до законодавства)	

* Якщо документ надсилається державному реєстраторові поштовим відправленням, справжність підпису заявника підлягає нотаріальному засвідченню. У разі подання заяви особисто або через уповноважену особу, заявником додатково пред’являються паспорт та документ, що засвідчує повноваження уповноваженої особи. 

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 							О.В. Зеркаль