ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
30.11.2011  № 3433/5

ПОВІДОМЛЕННЯ 
про відмову у проведенні державної реєстрації 

Адресат:
______________________________________
(місцезнаходження, найменування юридичної особи або місце проживання, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця)
_____________________________________
_____________________________________
  
_____________________________________ 

	
Вихідний № ___________ 
Дата "___" ____________ 

           Повідомляю про відмову у проведенні державної реєстрації _________
__________________________________________________________________
(назва реєстраційної дії, найменування юридичної особи, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання  відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку у паспорті))
__________________________________________________________________
на підставі ________________________________________________________,
(вказати підставу)
встановленій Законом України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців".
До повідомлення додаються:
__________________________________________________________________
(документи, що подавалися для проведення державної реєстрації юридичної особи або фізичної особи – підприємця, відповідно до опису, крім документа, що засвідчує внесення реєстраційного збору за проведення державної реєстрації юридичної особи або фізичної особи – підприємця)

_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________.
Відповідно до Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців" відмова у проведенні державної реєстрації не перешкоджає повторному поданню документів до державного реєстратора у загальному порядку після усунення причин, що стали підставою для відмови. 
Державний реєстратор 
______________________________
(найменування виконавчого комітету міської ради міста обласного значення або районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації)	
__________________
(підпис) 	
________________
(прізвище та ініціали) 	

М.П.

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади 				О.В. Зеркаль