Додаток 1
до Порядку 
ЗАЯВА
про уповноваження 
	- на проведення токсиколого-гігієнічної оцінки 	
		
	- на проведення біологічної оцінки 	
		
	- на проведення екологічної оцінки	

Повне найменування підприємства, установи, організації		
Код згідно з ЄДПРОУ		
Місцезнаходження		
Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) керівника підприємства, установи, організації		
Номер телефону
Номер факсу
Адреса електронної пошти		
Напрям проведення державних випробувань щодо оцінки біологічної ефективності (перелік культур, на яких планується проведення досліджень)		
Напрям проведення державних випробувань щодо екологічної оцінки (перелік нецільових об’єктів)		
Напрям проведення державних випробувань щодо токсиколого-гігієнічної оцінки		
Відокремлені підрозділи, які виконують дії щодо проведення державних випробувань у різних ґрунтово-кліматичних зонах України		
Перелік документів, що додаються до заяви		

					
(найменування посади керівника підприємства, установи, організації)		(підпис)	
	(власне ім’я, прізвище)